IX - Doença Diverticular

Tratamento

Doença Diverticular Não Complicada

  Tanto a doença assintomática quanto a sintomática deve ser tratada com o aumento do teor de fibras não processadas na dieta numa dose de 24 a 30 g por dia de fibra. O farelo de trigo, por exemplo, apresenta 42,9 g de fibra para cada 100 g de farelo. Sabe-se que as fibras, na dosagem supracitada, normalizam o tempo de trânsito fecal, aumentam o peso e o volume das fezes e reduzem as pressões intracólicas. Em vários estudos, os sintomas de pacientes com doença diverticular não complicada desapareceram, em proporção significante dos casos, após o início do emprego do farelo. Da mesma forma que o farelo, o emprego da semente do psyllium ou da metilcelulose também produz efeitos satisfatórios em pacientes sintomáticos e na prevenção de sintomas, nos assintomáticos. Em geral, duas a três administrações diárias (uma colher, das de sopa, em um copo, dos de água), após as refeições, são suficientes. 

  Os pacientes sintomáticos que mantêm sintomas apesar do aumento adequado do teor de fibras na dieta, podem se beneficiar do emprego de antiespasmódicos (em casos de cólicas), como o brometo de pinaverio (que alegadamente não produz efeitos anticolinérgicos colaterais em outros órgãos como o olho, bexiga urinária e coração) ou o brometo de N-butilescopolamina  e de antidiarreicos (tal como a loperamida).

Doença Diverticular Complicada

Complicações Infecciosas

  Os pacientes com diverticulite aguda, abscessos abdominais e pélvicos, peritonite purulenta e fecal e fístulas com comprometimento do estado geral devem ser estabilizados em ambiente hospitalar antes que o tratamento definitivo seja instituído.

  O paciente deve ser colocado em jejum alimentar e, se houver sinais de íleo adinâmico, uma sonda nasogástrica deve ser passada e sua drenagem deve ser continuamente monitorada.

  A desidratação e o choque hipovolêmico, se existirem, devem ser agressivamente compensados com soluções cristaloides administradas por meio de um cateter de grosso calibre em veia periférica. Uma veia central deve ser cateterizada para a mensuração da pressão venosa central (PVC) e seu monitoramento contínuo. Uma sonda vesical deve ser passada e mantida ligada a sistema coletor estéril fechado para monitoramento contínuo do débito urinário.

  A infecção, geralmente causada por flora intestinal mista (aeróbica gram negativa e anaeróbica), deve ser debelada com antibióticos ou associação antibiótica bactericida de amplo espectro (uma excelente associação é uma cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosideo + metronidazol).

  A dor pode ser combatida com a administração de inibidores da biossíntese de prostaglandinas (um agente que promove bons resultados é o tenoxicam) ou com dipirona (benéfica por possuir efeito antitérmico associado). Deve-se evitar o emprego da morfina, pois apesar de ser um analgésico potente, costuma elevar a pressão intracólica, efeito indesejável em pacientes com doença diverticular.

  Pacientes com diverticulite aguda não avançada podem, apenas com o regime acima, evoluir para a regressão dos fenômenos inflamatórios responsáveis pelos sintomas da doença e recuperar o estado geral e o trânsito cólico, podendo então seu manejo ser puramente clínico. Recuperando-se da fase inflamatória aguda, tais pacientes devem ser colocados sob um regime dietético de alto teor de fibras, para evitar a recidiva da complicação diverticular. Pacientes com diverticulite aguda recidivada serão melhor tratados cirurgicamente, de preferência após promover-se a regressão dos fenômenos inflamatórios, com as medidas acima descritas. Sendo isto possível, o colo é adequadamente preparado e o paciente é submetido a uma excisão do segmento intestinal acometido pela diverticulite com reconstrução primária do trânsito intestinal por meio de anastomose colorretal término -terminal em plano único de pontos separados totais extramucosos com fio absorvível sintético pouco reacional (ácido poliglicólico, por exemplo) nº 4-0. A anastomose pode também ser feita por grampeamento automático com grampos de titânio. Nos casos em que o colo não consegue ser adequadamente preparado, opta-se pela operação de Hartmann (colostomia terminal do coto cólico proximal em fossa ilíaca esquerda e fechamento do coto retal após a excisão do segmento afetado pela diverticulite) (Figura 4). Num segundo tempo, 6 a 8 semanas mais tarde, o trânsito intestinal é recomposto da forma acima citada.

  Pacientes com abscesso abdominal ou pélvico, após as medidas de recomposição do estado geral acima descritas deverão ser encaminhados para a tentativa de drenagem percutânea das lesões sob controle tomográfico. Conseguindo-se estabelecer a drenagem eficaz e o controle da infecção, o paciente é estabilizado sem pressa e tenta-se operá-lo com preparo de colo adequado. Se isto for possível, uma ressecção intestinal com reconstituição primária do trânsito colorretal poderá ser realizada. Se o paciente for operado na vigência de secreção purulenta grosseira na cavidade, será mais seguro proceder à operação de Hartmann, como descrito acima.

  Pacientes tratados cirurgicamente de doença diverticular com fístula poderão sofrer excisão do segmento intestinal doente e da fístula e reconstrução imediata do trânsito colorretal como descrito acima, caso seu intestino tenha sido adequadamente preparado. Caso contrário, a operação de Hartmann será o procedimento mais seguro a ser adotado.

  Pacientes operados na vigência de peritonite purulenta ou fecal não devem sofrer anastomose alguma no interior da cavidade. O melhor procedimento a ser adotado é a operação de Hartmann associada à irrigação copiosa da cavidade abdominal com solução salina isotônica morna e o fechamento da cavidade por meio de uma peritoniostomia com tela de Marlex. Tais pacientes são reoperados a cada 2 dias para revisão e nova lavagem da cavidade peritoneal até ter-se certeza de que não está mais havendo acúmulo peritoneal de secreção purulenta. Isto constatado, a parede abdominal é fechada com pontos separados subtotais (aponeurótico-peritoneais) de fio inabsorvível inerte (náilon ou prolene) nº 0, sendo a pele e o tecido celular subcutâneo deixados abertos para curativos frequentes para evitar infecção de ferida operatória. A pele será reaproximada com pontos falsos de fita adesiva hipoalergênica 3 a 5 dias após constatada a ausência continuada de infecção local.

Complicações Obstrutivas

  Na vigência de suboclusão intestinal ou de oclusão intestinal completa, os pacientes também deverão ser tratados em ambiente hospitalar.

  Os pacientes deverão ser compensados antes da realização do tratamento definitivo, que será sempre cirúrgico. Deverão ser colocados em repouso intestinal, com jejum absoluto e passagem de sonda nasogástrica e aspiração contínua das secreções gástricas, cujo volume drenado será criteriosamente monitorado. A depleção de espaço extracelular será compensada com a administração de cristaloides por meio de cateter de grosso calibre inserido em veia periférica. A PVC será monitorada por meio de cateter venoso central, e sua medida norteará a reposição de líquidos e eletrólitos. Uma sonda vesical de demora será passada e ligada a sistema estéril fechado de drenagem para monitoramento da diurese. Estabilizado, o paciente terá condições de ser tratado cirurgicamente.

  Se o paciente, na realidade, apresentar episódios de suboclusão intestinal e seu colo puder ser adequadamente preparado no pré-operatório, poderá ser possível realizar a ressecção do segmento intestinal acometido pela doença e reconstituição primária do trânsito intestinal nos moldes acima descritos para a diverticulite. Caso o intestino não possa ser adequadamente preparado, em pacientes com suboclusão, ou nos casos de oclusão completa, o procedimento mais seguro a ser empregado, novamente, é a operação de Hartmann. Não se deve esquecer de tratar cirurgicamente tais lesões obstrutivas segundo princípios oncológicos, uma vez que nunca se sabe se a causa da oclusão é ou não uma neoplasia.

Complicações Hemorrágicas

  Caso seja necessário operar um paciente para debelar uma hemorragia digestiva baixa maciça é melhor que se proceda a intervenção sabendo que segmento intestinal abordar, segundo os achados colonoscópicos, ou arteriográficos ou cintilográficos pré-operatórios. Mesmo com estes recursos diagnósticos, nem sempre se consegue localizar o sítio de sangramento. Não dispondo de tais recursos, a decisão acaba tendo que ser tomada na mesa cirúrgica, de forma heroica. Um fator complicador é que, quando o sangramento é maciço, mesmo originado de uma lesão cólica distal, em geral o sangue reflui para os segmentos cólicos proximais, dificultando o julgamento do cirurgião sobre que segmento cólico excisar. Caso não se disponha de meios para realizar uma colonoscopia peroperatória, na tentativa de localizar a lesão, o procedimento mais seguro a ser adotado é a colectomia total com ileorretostomia primária término-terminal em plano único extramucoso de pontos separados totais extramucosos, com fio absorvível sintético pouco reacional (ácido poliglicólico, por exemplo), ou fio inabsorvível inerte (náilon ou prolene) nº 4-0, ou com anastomose mecânica automática com grampeadores cirúrgicos.

Emprego da Videolaparoscopia Cirúrgica

  Atualmente, as ressecções cólicas, em casos de doença diverticular complicada, têm sido realizadas por meio da videolaparoscopia cirúrgica assistida, em que os segmentos intestinais doentes são abordados por portais laparoscópicos de 5 e 10 mm, sendo excisados com o auxílio de pinças de selamento vascular que utilizam energia ultra-sônica ou diatérmica bipolar com controle digital e grampeadores endoscópicos lineares cortantes. A reconstituição do trânsito intestinal é feita com grampeadores circulares cortantes de 28 a 34 mm de diâmetro. Uma incisão de 6 a 10 cm é realizada no abdome inferior (a Pfannenstiel), por meio da qual o espécime excisado é retirado da cavidade abdominal. O caráter minimamente invasivo da técnica videolaparoscópica assistida tem sido responsável por recuperações pós-operatórias mais rápidas e confortáveis.

A reconstituição videolaparoscópica do trânsito colorretal em pacientes submetidos, meses antes, à operação de Hartmann foi a primeira intervenção videolaparoscópica avançada realizada com sucesso em Coloproctologia, sendo seguida pelas demais à proporção que se ganhou experiência no domínio do método videolaparoscópico e em virtude do advento de instrumentos e equipamentos que o tornaram factível.