IX - Doença Diverticular

Diagnóstico

  Diante de um paciente com suspeita clínica de doença diverticular impõe-se a realização de uma investigação complementar que variará em complexidade de acordo com a forma de manifestação da moléstia, não só para defini-la, mas, também e principalmente, para afastar a presença de outras afecções com maior poder mórbido e letal.

Hematologia

  Sinais de anemia no hemograma podem ser devidos a perda sanguínea em pacientes com doença diverticular, mas, mais comumente, sinaliza para a presença de outras lesões, que deverão merecer investigação mais acurada. Pacientes com diverticulite e suas complicações costumam apresentar leucocitose de intensidade variável, de acordo com a complicação, com desvio à esquerda.

Urinálise

  Pacientes com fístula colovesical apresentam hematúria, leucocitúria, piúria, cilindrúria intensas e fecalúria. A urocultura com contagem de colônias definirá infecção urinária causada por germes gram negativos. Pacientes com diverticulite sem abscesso podem apresentar hematúria ao exame parcial de urina pela simples contiguidade do processo inflamatório com o ureter ou a bexiga urinária.

Retossigmoidoscopia Rígida

  Exame simples e de fácil realização em qualquer hospital geral ou consultório coloproctológico, que define rapidamente a origem de sangramentos digestivos baixos de moderada intensidade. Caso a origem do sangramento esteja ao alcance do aparelho (25 a 30 cm dependendo do modelo) pode-se realizar biópsias por meio da luz do aparelho com o uso de pinças apropriadas. Entretanto, quando o sangramento digestivo baixo é intenso, normalmente o exame torna-se impraticável.

  No diagnóstico da dor abdominal baixa, o exame pode revelar diminuição da luz intestinal na altura da junção retossigmóidea ou acima dela, com edema mucoso e sinais inflamatórios locais, o que levantará a suspeita de doença diverticular e apontará para a necessidade de realização de outros exames para definir o diagnóstico. Nesta eventualidade, porém, há risco de perfuração do colo tanto diretamente causada pelo tubo de inserção do aparelho, como indiretamente por desbloqueio de perfuração existente promovido pela insuflação aérea necessária para a visibilização do lúmen intestinal

Colonoscopia

  Exame de escolha para o diagnóstico definitivo da maioria dos casos de doença diverticular. Na maioria dos casos, define a afecção e faz o diagnóstico diferencial com outras lesões, possibilitando que biópsias ou até a excisão de lesões não diverticulares sejam feitas. Possui emprego limitado, no entanto, na vigência de sangramento intestinal maciço, por dificuldades de visibilização. Em casos de sangramento intestinal crônico, por outro lado, é de extrema valia, pois define objetivamente a lesão e permite, em grande parte dos casos, seu tratamento.

  De realização limitada até há alguns anos devido à infraestrutura necessária para seu emprego, difundiu-se rapidamente e vem sendo empregada com maior frequência na maioria dos grandes centros. Ultimamente, vem sendo empregada em lugar da arteriografia seletiva para o diagnóstico de lesões hemorrágicas do intestino, uma vez que estas normalmente não sangram continuamente e, com preparo adequado do intestino, podem ser mais completamente abordadas com o colonoscópio. Seguem abaixo links do site Atlas of Gastrointestinal Endoscopy de diversas fotos endoscópicas de casos de doença diverticular. Os links serão abertos em nova janela que poderá ser apagada, para que se retorne à leitura deste texto, clicando em seu botão superior direito identificado com um X.

Imagens colonoscópicas de divertículos
Imagens colonoscópicas de diverticulite
Imagem colonoscópica de sangramento diverticular - vaso visível no colo diverticular em caso com história pregressa de sangramento intestinal baixo. No momento do exame, não havia sinais de sangramento.
Imagem colonoscópica de sangramento diverticular
Imagem colonoscópica de divertículo invertido - sua imagem não deve ser confundida com a de pequenos pólipos, pois uma biópsia local produziria resultados desastrosos.
Imagem colonoscópica de angiodisplasia cólica
Imagem colonoscópica de angiodisplasia cólica com sangramento ativo

  Não deve ser empregada, porém, em casos de diverticulite aguda pelo perigo que encerra de perfuração cólica ou desbloqueio de perfuração cólica previamente existente.

Estudo Imagiológico do Abdome

Rx Simples

  Radiografias simples do abdome são normalmente realizadas em pacientes com doença diverticular complicada. Podem detectar sinais de íleo paralítico, de massa intra-abdominal e de derrame peritoneal (em casos de peritonite purulenta ou fecal).

Enema Opaco

  O enema opaco com duplo contraste (bário e ar, segundo a técnica de Welin) é o exame consagrado pelo tempo para o diagnóstico da doença diverticular em todas as suas fases, por ser barato e de realização difundida na maioria dos centros.

  Ultimamente, tem sido substituído pela colonoscopia por ser esta mais precisa na descrição das lesões e por permitir a realização de biópsias diagnósticas e excisionais de lesões suspeitas.

  Na doença diverticular não complicada, demonstra as formações diverticulares como colares de contas apensos à luz contrastada do colo. O contorno serrilhado da luz cólica de circunferência diminuída, na ausência de divertículos evidentes, é sinal radiológico da doença  em fase pré-diverticular (expressão radiológica do espessamento muscular da parede cólica e da hipersegmentação que leva à formação de divertículos).

  O enema opaco confere informações a respeito da extensão da doença, da gravidade de eventuais estenoses existentes, da presença de abscessos e fístulas.

  Contraindica-se o exame em pacientes com quadro clínico de diverticulte, pois há relatos na literatura de peritonites eclodidas pela realização de enemas opacos que desbloquearam perfurações diverticulares até então contidas por bloqueio aderencial de vísceras adjacentes. As peritonites por fezes, pus e bário assim formadas são extremamente letais. Para contornar tal perigo, alguns centros utilizam contraste hidrossolúvel para a realização imediata de enemas contrastados em pacientes com diagnóstico de doença diverticular complicada. O contraste hidrossolúvel, caso ocorra desbloqueio da perfuração diverticular é muito menos pernicioso do que o bário.

  A observação de estenose da luz cólica em casos de doença diverticular complicada nunca poderá afastar a presença concomitante de uma neoplasia. Sendo assim, uma investigação endoscópica subsequente se impõe. Se a estenose for total, é provável que o diagnóstico só seja firmado à laparotomia ou pelo exame histopatológico da peça excisada.

  O enema opaco também pode ser usado como forma terapêutica para ajudar a sustar hemorragias digestivas baixas maciças. Nestes casos, o exame é feito sem preparo intestinal e não possui finalidades diagnósticas. O bário e o ar injetados sob pressão na luz cólica, são arremessados contra a parede do intestino grosso e exercem compressão local sobre pontos delicados de sangramento (tais como as angiodisplasias) e evocam o despertar da cascata da coagulação. O acompanhamento radiográfico de tal tipo de enema é tão-somente necessário para certificar-se de que o bário atingiu todos os segmentos do intestino grosso, até o ceco.

Cistografia

  A cistografia pode ser realizada para o diagnóstico de um caso suspeito de fístula colovesical em que o enema opaco não demonstrou o trajeto fistuloso.

Fistulografia

  Exame empregado para a confirmação diagnóstica de fístulas colocutâneas e perianais extraesfinctéricas. É realizada com a injeção de contraste hidrossolúvel no trajeto fistuloso.

Ultra-sonografia

  Ajuda na diferenciação entre massas abdominais sólidas e de conteúdo cístico (abscesso), mas seus resultados podem ser obscurecidos pela presença de alças intestinais delgadas dilatadas aderidas à massa inflamatória.

Tomografia Computadorizada

  Exame radiológico de escolha no diagnóstico da doença diverticular complicada. É capaz de diagnosticar casos de diverticulite aguda, coleções líquidas extramurais, abscessos pericólicos, fístulas colovesicais e presença de infecção a distância. Sua precisão no diagnóstico de abscessos tornou o exame de especial importância na drenagem percutânea pré-operatória de tais lesões.

Arteriografia Mesentérica Superior Seletiva

  Exame empregado para o diagnóstico de lesões hemorrágicas do intestino. Permite o diagnóstico do ponto de sangramento e, por vezes, seu tratamento por meio de embolização ou da injeção de substâncias vasopressoras. Detecta sangramentos que ocorrem em velocidades maiores do que 0,2 a 0,5 ml/min, não sendo tão precisa no diagnóstico de lesões sangrantes do intestino quanto a cintilografia com tecnécio. Possui emprego útil na localização do ponto de sangramento por ocasião do tratamento cirúrgico de casos de hemorragia maciça. Nestes casos, o cateter de angiografia é deixado no local após o exame angiográfico ter localizado a região de sangramento. O paciente é levado ao centro cirúrgico e após a mobilização do colo no lado do sangramento detectado pela angiografia, injeta-se azul de metileno no cateter e observa-se com maior precisão o local de sangramento, de forma que uma excisão intestinal mais conservadora possa ser realizada. Infelizmente, na prática, nem sempre se consegue realizar a angiografia seletiva em pacientes com hemorragia digestiva baixa, na vigência do sangramento, o que diminui a utilidade deste método.

Cintilografia

  Realizada com tecnécio como marcador de contraste coloidal sulfúrico ou das próprias hemácias do paciente. O material marcado é injetado em veia periférica do paciente e é acompanhado pelo cintilógrafo. Pode detectar sangramentos de pequena intensidade (até 0,05 a 0,10 ml/min). É exame de muita utilidade em centros que possuem a aparelhagem sofisticada necessária para a sua realização.