IX - Doença Diverticular

Patologia

   No intestino grosso, a doença diverticular costuma preservar o reto e pode afetar qualquer segmento do colo. 
    De acordo com a lei de LaPlace, que preceitua que, dada uma tensão na parede de um cilindro, a pressão no interior do cilindro é diretamente proporcional à espessura da parede do cilindro e inversamente proporcional ao seu raio (T = Pr/h, ou P = Th/r; onde T é tensão na parede do cilindro, P é pressão intraluminar, r é raio do cilindro e h é espessura da parede do cilindro), o sigmoide é o segmento cólico mais afetado pela doença por ser o de maior espessura muscular e o de menor diâmetro, estando sujeito a pressões intraluminares maiores, pois P = hT/r. Para se entender melhor a influência da lei de LaPlace na formação de divertículos sigmoideos, deve-se relembrar que a doença diverticular cursa com aumento da pressão intraluminar cólica por presença de fezes de pequeno volume oriundas da dieta ocidental pobre em fibras. Tais cíbalos levam à hipersegmentação cólica, que, por sua vez, redunda em aumento da pressão intraluminal. Aplicando-se a lei de LaPlace a um cilindro cólico submetido a regime hipertensivo em sua luz, quanto menor seu raio e maior a espessura de sua parede maior será a pressão intraluminar e, por conseguinte, maior será a força de pulsão da mucosa através de orifícios de fraqueza na parede cólica, o que dá lugar à formação dos divertículos.

   O colo descendente é a segunda região mais comumente afetada pela doença diverticular. Descendente e sigmoide são os segmentos cólicos responsáveis por cerca de 87% dos casos de doença diverticular observada nos povos do ocidente. Muito embora a doença possa acometer o colo por inteiro, o espessamento muscular só costuma ser observado no sigmoide (Figura 1).

   Os divertículos formam-se preferencialmente nas regiões situadas entre as tênias antimesentéricas e a mesentérica, ao lado dos orifícios de penetração muscular dos vasos cólicos. Quando ocorre formação diverticular na área antimesentérica intertenial, em geral, a doença encontra-se em estado avançado (Figura 2). Clique no link a seguir e você será remetido ao site Gastrointestinal Pathology Index e observará divertículos azuláceos num colo sigmoide de aspecto empalidecido com apêndices epiploicos hipertróficos. Para voltar ao texto, apague a janela que se abrir, clicando no botão com um X em seu canto superior direito. link 1

   Os divertículos cólicos laterais são formados grosseira e aparentemente por duas camadas, a mucosa, internamente, e a serosa externamente. Na realidade, à microscopia ótica constata-se que são a mucosa, a muscular da mucosa e a submucosa que se projetam em falhas existentes na musculatura circular. Pode-se observar, algumas vezes, uma camada muscular atenuada no colo diverticular. Os divertículos cólicos da região antimesentérica intertenial possuem, além da serosa, também uma delgada e atenuada camada de musculatura circular de revestimento.  Clique no link a seguir e você será remetido ao site Gastrointestinal Pathology Index e observará fotomicrografia em pequeno aumento de divertículo cólico. Perceba que suas paredes são compostas basicamente por mucosa e serosa. Para voltar ao texto, apague a janela que se abrir, clicando no botão com um X em seu canto superior direito. link 2

   A musculatura cólica do segmento acometido pela doença diverticular está espessada, principalmente e em maior grau quando o segmento afetado é o colo esquerdo. As tênias cólicas estão espessadas e podem assumir um aspecto cartilaginoso. Seu encurtamento e o espessamento da musculatura circular têm sido responsabilizados pelo aspecto em sanfona assumido pelo colo acometido pela afecção, produto da hipersegmentação cólica que se desenvolve. Clique no link a seguir e você será remetido ao site Gastrointestinal Pathology Index e observará segmento cólico aberto acometido por doença diverticular. Perceba, além dos orifícios diverticulares, o espessamento da parede cólica característico da doença. Para voltar ao texto, apague a janela que se abrir, clicando no botão com um X em seu canto superior direito. link 3

   Apesar de serem característicos da doença, os divertículos podem não ser visíveis em alguns casos de doença diverticular complicada, sendo o espessamento da musculatura cólica o fator determinante do diagnóstico da afecção. Sendo assim, a anormalidade muscular da parede cólica é o aspecto mais consistente na formulação do diagnóstico da doença diverticular.

   Histologicamente observa-se, na doença diverticular, espessamento de ambas as camadas musculares da parede cólica. O espessamento da musculatura longitudinal deve-se ao depósito exagerado de elastina entre suas fibras musculares, fato característico da doença diverticular, pois normalmente a elastina só é observada na musculatura circular. O espessamento desta, por sua vez, deve-se ao seu fracionamento em resposta à hiperatividade muscular própria da doença diverticular, e à infiltração, entre os fascículos musculares fracionados, de tecido conjuntivo fino.

   Os divertículos podem ser causa de complicações. Em seu interior comumente penetram fezes, que podem lá permanecer, tornar-se desidratadas, formar fecalitos e causar inflamação por lesão da mucosa diverticular e tecidos circunvizinhos. A inflamação resultante pode acentuar a diminuição da luz cólica e provocar fenômenos obstrutivos. Pode também ser causa de peritonite local, formação de abscesso, se houver perfuração localizada, ou mesmo peritonite generalizada, se houver perfuração para a cavidade livre. É comum os órgãos adjacentes acolarem-se ao sítio de inflamação diverticular na tentativa de bloquear o processo. Sendo assim, não é infrequente a formação de fístulas entre o colo e tais estruturas. A fístula colovesical é a fístula mais comumente encontrada na doença diverticular. Clique no link a seguir e você será remetido ao site Gastrointestinal Pathology Index e observará um segmento excisado de diverticulite cólica perfurada. A faixa central mais escura representa o local da perfuração cólica no sítio de diverticulite. Para voltar ao texto, apague a janela que se abrir, clicando no botão com um X em seu canto superior direito. link 4

   A doença diverticular pode ser causa de sangramento intestinal. Em geral, quando ocorre, o sangramento assume as características de hematoquezia (eliminação de fezes formadas com sangue na superfície). O diagnóstico diferencial com neoplasia do colo é mandatório. A propósito, não existe relação alguma provada entre doença diverticular e surgimento de neoplasia cólica. A primeira não predispõe à segunda. No entanto, ambas podem coexistir!

   Uma manifestação controversa da doença diverticular é o sangramento digestivo baixo, algumas vezes dramático, que pode causar choque hipovolêmico em minutos. É mais comumente observada em pacientes com doença diverticular difusa do colo e oligossintomáticos ou assintomáticos até então. Normalmente incide em indivíduos mais idosos. Há evidências na literatura de que tal tipo de sangramento que ocorre em pacientes com doença diverticular difusa, na realidade, não se origine de divertículos, mas de angiodisplasias cólicas ou de outras lesões intestinais com potencial hemorrágico, tais como úlceras cecais, tumores cólicos e do intestino delgado, malformações arteriovenosas do intestino delgado, etc. Mas, considerando que uma dada enterorragia pudesse ser causada pela doença diverticular, explica-se seu aparecimento pela formação de úlcera de decúbito no colo diverticular, sobre o local onde transita o vaso cólico que penetra na parede intestinal, ao lado do qual se formou o divertículo. Tal úlcera de decúbito é causada por fecalito aprisionado no interior do divertículo, que se avoluma à proporção que fezes líquidas penetram no interior do divertículo, desidratam-se e somam espessura ao fecalito.