VIII - Doenças Inflamatórias Intestinais - Retocolite Ulcerativa Idiopática

Tratamento

   O tratamento da RCUI é principalmente clínico, mas o cirúrgico pode conferir cura total da afecção uma vez que a mesma está confinada ao intestino grosso e suas manifestações extraintestinais costumam regredir cessada a atividade da doença.

CLÍNICO

Aminossalicilatos

   Os aminossalicilatos funcionam como eficientes agentes anti-inflamatórios que interferem na síntese de prostaglandinas e do tromboxane, no ciclo da lipoxigenase e inibem a sintetase do fator de ativação plaquetária. Também parecem inibir a produção de radicais livres de oxigênio, a depuração de radicais de oxigênio, a produção da interleucina-1, a função de linfócitos e monócitos, e reduzem a produção de imunoglobulinas por parte de células plasmáticas.

Sulfassalazina 

   Composto de uma molécula de sulfapiridina ligada a outra de ácido 5-aminossalicílico (5-ASA).

   Após ingerida a medicação pela via oral, ao chegar no íleo terminal/ceco, as bactérias intestinais cindem a ligação diazo entre as moléculas da sulfassalazina e as liberam individualmente. Enquanto a maior parte da sulfapiridina é absorvida pelo colo, a maior parcela da quantidade de 5-ASA é excretada pelas fezes. O componente ativo da sulfassalazina, com atividade anti-inflamatória tópica no colo é o 5-ASA.

   A maior parte dos efeitos colaterais e adversos da sulfassalazina é causada pela sulfapiridina. Doses de 6 a 8 g diárias de sulfassalazina, justamente as que causam maiores índices de remissão clínica da RCUI, são, em geral, proibitivas devido aos efeitos colaterais que causam. Doses menores do que 4 g por dia são mais seguras. Em geral, no entanto, para que tais doses obtenham bons índices de remissão clínica na RCUI, há necessidade de associá-las a corticosteroides. O medicamento é vendido no Brasil em comprimidos de 500 mg.

Preparados de ácido 5-aminossalicílico

   Por ser a molécula ativa da sulfassalazina no tratamento de doenças inflamatórias intestinais, o 5-ASA pode ser empregado em pacientes que desenvolverem dificuldades ao tomar a sulfassalazina. A eficácia dos preparados contendo 5-ASA é idêntica à da sulfassalazina. Os preparados de 5-ASA são mais caros e existem, hoje, em várias apresentações que pretendem liberar o princípio ativo em alturas diferentes no tubo intestinal, uma vez que a medicação também é utilizada no tratamento da DC. O princípio ativo dos preparados de 5-ASA, o ácido 5-aminossalicílico propriamente dito, é chamado no Reino Unido de mesalazina e na América do Norte de mesalamina. Entre nós, a denominação adotada tem sido mesalazina.

   A mesalazina pode ser encontrada, no Brasil, nas seguintes apresentações, dependendo do fabricante: supositórios com 250 mg, 500 mg ou 1.000 mg de mesalazina, envelopes com 3 g de pó de mesalazina para serem diluídos em frasco de 100 ml de solução diluente (enema), comprimidos laqueados com 400 mg de mesalazina e comprimidos com 500 mg de mesalazina.

   Os comprimidos são em geral utilizados para as formas difusas da doença. A dose recomendada é de até 4 g, distribuídos em 4 tomadas diárias, longe das refeições, nas formas agudas da RCUI, e de até 2 g por dia, fracionados, para manutenção.

   Os supositórios são empregados para casos de proctite distal. Em casos agudos, 4 supositórios ao dia. Para manutenção, doses menores de administração, de acordo com a resposta clínica.

   Os enemas têm sido empregados para o tratamento de RCUI que não acometa segmentos cólicos mais proximais do que o ângulo esplênico do colo. A dose recomendada é de um a dois enemas por dia. Certos cuidados têm que ser adotados a fim de que a medicação alcance a altura desejada no colo e tenha tempo para exercer sua ação.

Corticoesteroides

   Os corticoesteroides inibem os mediadores inflamatórios da RCUI, particularmente a prostaglandina E2 e F2 e o leucotrieno B4. São a principal arma terapêutica que se tem contra casos graves de colite, especialmente os de colite fulminante. A pesquisa farmacológica no assunto tem sido intensa a fim de ofertar produtos que aliem máxima eficácia a um mínimo de efeitos colaterais, sendo que estes podem ser proibitivos em determinados pacientes. 

   Os preparados mais empregados em nosso meio são: hidrocortisona para uso E.V. (até 300 mg por dia) e prednisona para uso oral (até 60 mg por dia). A hidrocortisona pode ser encontrada em frascos-ampola de 100 mg de succinato de hidrocortisona; a prednisona, em comprimidos de 5 e 20 mg.

   A budesonida, representante de uma classe diversa de glicocorticoides, é muito potente e rapidamente metabolizada, o que diminui seu potencial para efeitos colaterais. Tais efeitos são maiores do que os apresentados pelo placebo, mas menores do que os apresentados por outros corticosteroides. É administrada pela via oral, em doença difusa, na dose de 9 mg por dia por 8 semanas na vigência de crises de colite, sendo diminuída para 6 mg por dia por mais 8 semanas como dose de manutenção. É apresentada em cápsulas de liberação controlada ileal contendo 3 mg da substância ativa. Pacientes com doença restrita ao colo esquerdo devem fazer uso do preparado na forma de enema, que contém 2 g de budesonida. Preconiza-se uma a duas administrações ao dia como enemas de retenção.

Imunossupressores

   Drogas imunossupressoras são empregadas naqueles pacientes que não obtêm resposta clínica adequada com o emprego dos corticoesteroides ou que não os toleram. São empregados também para reduzir a dosagem de emprego de corticoesteroides, em pacientes que passam a não tolerar doses elevadas da medicação. As duas drogas imunossupressoras mais empregadas em pacientes com DII são a azatioprina e a 6-mercaptopurina, que são análogos da purina. A azatioprina é rapidamente absorvida após sua administração e convertida em 6-mercaptopurina, que por sua vez é metabolizada no princípio ativo dos compostos, o ácido tioinosínico, um inibidor da síntese ribonucléica da purina e da proliferação celular. Os compostos também alteram a resposta imunológica via inibição da atividade natural das células assassinas (killer cells) e supressão da função citotóxica das células T.

   A azatioprina pode ser administrada na dose de 2 a 2,5 mg/kg/dia e a 6-mercaptopurina na de 1 a 1,5 mg/kg/dia. Há sólidos relatos de que o emprego de 100 mg de azatioprina como dose de manutenção, após a obtenção de remissão clínica da RCUI, confere proteção contra a recidiva da doença numa proporção significativa de pacientes. O emprego destes agentes purínicos, no entanto, pode ser acompanhado de complicações graves. 

   A ciclosporina A altera a cascata imunoinflamatória ao agir como um inibidor potente das respostas mediadas pelas células T. Em comparação com a azatioprina e com a 6-mercaptopurina, a ciclosporina A inicia sua ação mais rapidamente, sendo útil para utilização em pacientes com formas mais graves de colite ou nas refratárias a outras modalidades terapêuticas. Tem sido empregada nestas formas graves de colite como última tentativa de evitar o tratamento cirúrgico, em geral associadamente a corticoesteroides. A dose endovenosa empregada é de 4 mg/kg/dia. A administração de ciclosporina A está ligada a efeitos colaterais graves e só deve ser feita em centros especializados que tenham condições de monitorar os níveis sanguíneos da droga.

Antibióticos

   Os antibióticos sistêmicos não possuem utilidade no tratamento da RCUI a não ser como adjuntos terapêuticos na condução de casos graves de colite em que o comprometimento inflamatório seja transmural, como no megacolo tóxico e na RCUI fulminante. Uma outra utilização de exceção, mas eficaz, de drogas antimicrobianas é no tratamento de casos de bolsite (pouchitis), ou recidiva de atividade inflamatória em reservatórios ileais e ileoanais após a colectomia total. A bolsite costuma responder bem ao emprego de metronidazol ou ciprofloxacina.

Terapia Nutricional

   A RCUI não responde satisfatoriamente a tratamentos nutricionais com dietas elementares ou nutrição parenteral total. O emprego de óleos de peixe contendo ácidos graxos ômega-3 não ofereceu resultados estimulantes até o momento, assim como o emprego de ácidos graxos de cadeia curta..

Tratamento de Suporte

   O tratamento dos sintomas do paciente é tão importante quanto o voltado ao controle da atividade inflamatória. Assim sendo, a dor deve ser sedada com antiespasmódicos (deve se evitar o emprego de narcóticos a fim de evitar o desenvolvimento de adição medicamentosa) e a diarreia pode ser controlada com compostos de difenoxilato ou loperamida. A osteoporose desenvolvida principalmente por pacientes em uso crônico de corticosteroides deve ser tratada com suplementos de cálcio e vitamina D. A anemia ferropriva deve ser corrigida com suplementos orais de sulfato ferroso.

CIRÚRGICO

   A RCUI pode ser curada cirurgicamente com a remoção completa de toda a mucosa do intestino grosso por meio de técnicas cirúrgicas que encerram um potencial mutilador muito grande, mas que, por vezes, precisam ser consideradas.

   Ultimamente, técnicas com preservação esfinctérica anal têm trazido um enorme alento a pacientes colíticos graves que necessitam da remoção completa do intestino grosso.

Proctocolectomia total com ileostomia definitiva

   Por muito tempo, esta operação, que condenava o paciente a uma ileostomia definitiva na fossa ilíaca direita, foi a técnica mais utilizada para o tratamento da RCUI grave. Após se observar que a morbimortalidade associada à ileostomia definitiva poderia ser elevada, a ileostomia terminal simples passou a ser feita sob a forma de reservatórios ileais continentes. O problema sempre perturbador era a necessidade da ablação total do ânus e a mutilação resultante.

Proctocolectomia restauradora e anastomose entre bolsa ileal e mucosa anal

   É a operação considerada atualmente, por muitos cirurgiões colorretais, como a de eleição no tratamento da maioria dos casos de RCUI que necessitam de tratamento cirúrgico, pois promove a cura da doença e deixa o paciente sem uma ileostomia definitiva, preservando a continência e defecações normais. Consiste de colectomia total (excisão de todo o colo), proctectomia mucosa (excisão da mucosa retal, preservando a parede muscular do reto), bolsa ileal (construída nos centímetros distais do íleo em vários formatos: J, W, H e S) e anastomose entre a bolsa ileal e a mucosa anal. A bolsa ileal e a anastomose ileoanal podem ser feitas manualmente ou por meio de grampeamento cirúrgico.

Colectomia total com ileostomia terminal e fístula mucosa retossigmóidea

   Técnica a ser empregada em pacientes graves na vigência de megacolo tóxico ou de perfuração intestinal, em que qualquer sutura intra-abdominal está contra-indicada em virtude da presença de peritonite fecal ou purulenta, ou nos com colite fulminante, sem perfuração cólica ou megacolo tóxico, cujo retossigmóide possua doença ativa com perigo de provocar deiscência de suturas. A fístula mucosa retossigmóidea é construída exteriorizando-se o retossigmóide através da parede abdominal da fossa ilíaca esquerda, sob a forma de um estoma não funcionante (fístula mucosa). Salvada a vida do paciente e entrando ele em fase de remissão clínica da RCUI, posteriormente poderá ser submetido à operação curativa definitiva (proctocolectomia restauradora com anastomose da bolsa ileal com mucosa anal).