VIII - Doenças Inflamatórias Intestinais - Retocolite Ulcerativa Idiopática

Patologia

   A RCUI é uma doença contínua que afeta principalmente o reto e pode comprometer sequencialmente segmentos cólicos mais proximais (link 1), podendo chegar a ser difusa no intestino grosso (pancolite). Não há, como na DC, áreas de mucosa normal de permeio a áreas doentes (skip lesions) e, mesmo que à endoscopia o colo pareça estar normal num determinado segmento, a biópsia do local revelará a presença da colite. Enquanto que a proctite (inflamação do reto) distal pode permanecer localizada, em casos de comprometimento mais extenso, cada crise de recidiva parece levar a doença mais adiante proximalmente no colo. Em 10 a 20 % dos casos de pancolite haverá uma ileíte retrógrada associada nos 5 - 15 cm distais do íleo terminal, cujos achados anatomopatológicos são idênticos aos da RCUI.

   Nas fases iniciais da doença, a mucosa apresenta-se edemaciada e enantematosa, com pontos hemorrágicos minúsculos distribuídos difusamente no segmento comprometido. Com o progredir do processo inflamatório, a mucosa assume um aspecto granular, com enrijecimento da camada muscular subjacente (link 3). O exame desta granularidade mucosa com uma lente manual de grande de aumento revelará, no entanto, a presença de minúsculas úlceras imperceptíveis ao olho desarmado.

   Na evolução da moléstia, formam-se úlceras, em geral superficiais, de bordas regulares ou não, que acabam por reunir-se em úlceras maiores (formando um verdadeiro "mar de ulcerações") com mucosa aparentemente preservada de permeio (que, como já observado acima, na realidade, está também acometida pela doença). Em casos avançados, toda a mucosa do colo poderá ter sido substituída por tais extensas ulcerações. Com a cronificação da RCUI, desenvolve-se um estreitamento acentuado da luz do colo, com espessamento e rigidez de suas paredes à medida que suas camadas musculares são substituídas por tecido fibrótico (mas tais espessamento e estenose são muito menos acentuados do que os observados na DC).

   Nas áreas onde a mucosa aparentemente está preservada, em casos de comprometimento satélite mucoso avançado, costumam desenvolver-se formações polipóides constituídas de tecido de granulação ou fibroso que se denominam pólipos inflamatórios (ou pseudopólipos), que, embora possam estar distribuídos por todo o colo, raramente ocorrem no reto, apesar deste quase sempre estar acometido da RCUI (link 2). Esta é uma diferença prática importante entre a RCUI e os pólipos verdadeiramente adenomatosos da polipose familiar, que são encontrados em grande número no reto. Tais pólipos estão associados a um elevado grau de transformação maligna, o que não acontece com os pólipos inflamatórios da RCUI.

   A parede do intestino grosso comprometido pela RCUI caracteristicamente encontra-se espessada, rígida e sem haustrações. Em alguns casos, no entanto, observa-se um adelgaçamento acentuado da parede por dilatação gasosa extremada (megacolo tóxico). Podem existir áreas localizadas de estenose no colo comprometido acentuadamente pela RCUI. Muito embora tais estenoses possam ser de origem fibrótica, devem levantar a suspeita da presença de degeneração maligna no local.

   O inventário da cavidade abdominal de um paciente operado por complicação da RCUI, em geral, revelará um colo com superfície serosa empalidecida e arroxeada e com vasos subserosos distribuídos numa fina malha tortuosa e altamente ramificada. As haustrações ou estão acentuadamente diminuídas ou ausentes. À palpação, a parede cólica confere a sensação de estar edemaciada, sendo extremamente friável (Figura 1).

Microscopia

   O exame microscópico de espécimes cirúrgicos retirados de pacientes com RCUI revelará um comprometimento inflamatório principalmente confinado à mucosa e submucosa. Mesmo nos casos em que a mucosa esteja localmente destruída por ulcerações, o processo inflamatório avança principalmente até a submucosa com a presença de linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e macrófagos (link 5). Raramente a infiltração estende-se até a camada muscular, podendo inclusive levar à formação de pequenos abscessos intersticiais. 

   Em áreas em que macroscopicamente a mucosa apresenta-se apenas de aspecto granular, observa-se, à microscopia, a mesma infiltração celular mononuclear da mucosa e submucosa acima referida associada a graus variados de perda da integridade da superfície epitelial, com erosões da superfície glandular. A ocorrência de abscessos das criptas glandulares é considerada sinal anatomopatológico patognomônico da RCUI (link 7, link 8). Outro achado característico da RCUI é a depleção de mucina das células caliciformes (link 6). 

Padrões de Atividade Inflamatória

   Há alguns quadros de achados histopatológicos na RCUI que apresentam correspondência com as formas de apresentação clínica da doença. A colite ativa é o correspondente anatomopatológico da recidiva ou recorrência clínica da afecção. A colite quiescente corresponde à fase de remissão clínica da RCUI. A colite crônica ativa é encontrada em pacientes que nunca entram em fase de remissão. A colite fulminante raramente é encontrada em pacientes com RCUI e cursa com o risco de perfuração e dilatação tóxica. São complicações da colite quiescente a displasia (link 9), a degeneração maligna, os pólipos inflamatórios e as estenoses benignas.