VIII - Doenças Inflamatórias Intestinais - Retocolite Ulcerativa Idiopática

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   O paciente colítico, assim como qualquer paciente portador de doença disentérica ou diarreica persistente, deve merecer uma abordagem diagnóstica abrangente, por mais óbvio que possa parecer seu quadro clínico, a fim de que o exato processo patológico instalado seja definido, com vistas à obtenção da melhor resposta terapêutica. 

   Sendo assim, amostras de fezes devem ser enviadas para exames parasitológicos e de cultura. 

   O hemograma apontará normalmente uma anemia hipocrômica microcítica com ferro sérico baixo em pacientes em fase aguda da colite. Pode ocorrer leucocitose acentuada, particularmente na forma fulminante da doença. Leucócitos marcados com índio radioativo podem ser empregados para estudo da atividade da doença. Eosinofilia, monocitose e trombocitose também costumam ser indícios de atividade colítica.

   Distúrbios bioquímicos (hipocalemia, hipoalbuminemia e elevação nas alfa-2-globulinas) costumam ser observados apenas em pacientes com doença grave. Pode ocorrer elevação das imunoglobulinas. Variações do VHS, da proteína C-reativa e da orosomucóide são indicadoras de atividade da doença e de resposta terapêutica.

   Testes de função hepática podem estar alterados na colite fulminante, particularmente elevações nos níveis das transaminases ou da fosfatase alcalina. Estas alterações são temporárias e refletem a ocorrência de esteatose hepática ou são secundárias a desnutrição e sepse. Cerca de 3% dos pacientes mantêm a fosfatase alcalina alterada mesmo em fase de remissão clínica. 

   Muito embora não sejam exames sorológicos sensíveis, a presença de anticorpos antissaccharomyces cerevisiae (ASCA) e antineutrofílico citoplasmático perinuclear (p-ANCA) pode ajudar no diagnóstico de RCUI em casos de dúvida. Negatividade para ASCA e positividade para p-ANCA fala a favor de RCUI.

Retossigmoidoscopia

   A retossigmoidoscopia sem preparo deve ser realizada em todos os pacientes portadores de diarreia. O preparo, além de ser causa de enantema, por irritação química e mecânica da mucosa (que pode confundir o examinador no diagnóstico da colite), pode ser extremamente arriscado na colite fulminante.

   A colite grave apresenta-se à retossigmoidoscopia com sangue e pus em grande volume na luz intestinal. A mucosa apresenta-se edemaciada, congesta e extremamente friável. Extensas ulcerações podem ser observadas com vasos submucosos de calibre aumentado e tortuosos. (link 11)

   Os achados retossigmoidoscópicos da colite em fase de remissão variam muito (link 12). A mucosa pode possuir aspecto completamente normal. As alterações mais precocemente observadas e ligadas à atividade colítica são a perda do padrão normal da vascularização submucosa, que pode progredir para uma mucosa friável, edemaciada e enantematosa (hiperemiada). Em colites mais pronunciadas, a mucosa mantém a friabilidade e passa a assumir um aspecto granular (como se fosse um papel lixa molhado), e acaba por demonstrar ulcerações múltiplas, com presença de muco, pus e sangue na luz intestinal. (link 10)

   Em RCUI de longa duração, a mucosa pálida e atrófica pode demonstrar pseudopólipos (link 14), que são mais comuns acima do reto. O reto, nestes casos de colite de longa duração, costuma apresentar-se de luz diminuída e tubular.

Biópsia do reto

   Uma biópsia sempre deve ser realizada por um especialista experiente no exame retossigmoidoscópico inicial de um paciente com RCUI. Deve ser colhida da parede posterior do reto, 5 a 10 cm acima do rebordo anal, de maneira que se uma biópsia inadvertida de toda a espessura do reto for retirada e ocorrer uma perfuração, esta estará situada abaixo da reflexão peritoneal e o máximo que causará será uma abscesso retrorretal. O resultado da biópsia poderá definir qual a doença apresentada pelo paciente, mas algumas vezes ocorre discrepância entre os achados histopatológicos e os endoscópicos.

Estudo radiológico

   Radiografias simples do abdome

   Os Rx simples do abdome são particularmente úteis na avaliação de casos de colite fulminante, para estabelecer o diagnóstico, a extensão do comprometimento e a presença de complicações (megacolo tóxico e perfuração).

   Os segmentos afetados pela doença normalmente encontram-se distendidos com ar, sem presença de fezes, que nunca se acumulam em segmentos inflamados. Pode-se definir a extensão da RCUI em pacientes graves com doença localizada no colo esquerdo pela dilatação aérea e aspecto irregular do colo esquerdo e pela presença de resíduos fecais no colo direito.

   Radiografias simples do abdome também são úteis no diagnóstico de algumas das manifestações extraintestinais da RCUI, como a espondilite anquilosante, a sacroileíte ou cálculos urinários.

   O diagnóstico de megacolo tóxico pode ser efetuado precocemente em pacientes com colite grave mediante a utilização de radiografias simples do abdome feitas diariamente. A dilatação tóxica costuma ocorrer mais no colo transverso, mas o sigmoide também pode estar afetado. Normalmente, o diâmetro do colo transverso não excede 5,5 cm; em casos de megacolo tóxico, sempre é maior do que 6,5 cm. Além da dilatação, ocorre perda das haustrações e o contorno mucoso é irregular devido ao acentuado grau de destruição mucosa.

   A maioria das perfurações na RCUI ocorre no colo transverso ou no sigmoide. A presença de ar intramural é sinal de perfuração iminente. Se houver perfuração para a cavidade livre, ocorrerá pneumoperitônio que poderá ser visto na posição ortostática ou decúbito verticalizado em pacientes muito graves.

   Radiografias contrastadas

   Exames radiográficos contrastados nunca devem ser realizados em pacientes com RCUI em fase aguda. Podem ser causa de septicemia, perfuração ou megacolo tóxico em casos de colite fulminante. Há quem contra-indique também sua realização antes que 72 h tenham transcorrido após uma biópsia do reto.

   As melhores imagens são obtidas com o enema opaco de duplo contraste (bário e ar). A alteração mais precocemente observada na RCUI é o aspecto finamente granular da mucosa. As alterações são difusas e contínuas e são mais observadas nos segmentos distais do intestino grosso, perdendo suas características e passando a demonstrar aspecto de mucosa normal nos segmentos mais proximais do colo. À proporção que a doença avança em gravidade, erosões e úlceras superficiais aparecem. O bário, empurrado pelo ar injetado na técnica de duplo contraste, adere a estas áreas conferindo o aspecto de papel rasgado ao contorno cólico do segmento comprometido. Úlceras mais profundas sugerem mais DC do que RCUI. Pseudopólipos costumam ser mais observados em pacientes que já passaram por sucessivas crises de RCUI total grave. Normalmente são sésseis, de superfície irregular e podem ser muito volumosos. A presença de pólipos no intestino grosso de pacientes com RCUI é sinal indicativo de que um exame colonoscópico deve ser realizado para afastar a presença de lesões com potencial de malignidade ou mesmo francamente malignas.

   A ileíte retrógrada pode ser evidenciada no enema opaco de pacientes com pancolite pela presença de finas ulcerações mucosas nos 15 cm distais do íleo.

   A presença de estenose no enema opaco indica investigação diagnóstica complementar colonoscópica apesar do aspecto benigno que possa revelar. Estenoses benignas normalmente são lisas e simétricas com limites que se desfazem progressivamente e a mucosa na área de estenose é idêntica à encontrada na área doente. São mais comumente encontradas em torno do reto e do sigmoide.

   O câncer na RCUI costuma ser multifocal. A maioria é anular, mas alguns são planos enquanto outros são indistinguíveis das estenoses benignas.

   O enema opaco também pode revelar estase fecal no colo direito em pacientes com colite esquerda. O espaço retrorretal entre a parede posterior do reto e a face anterior do sacro normalmente possui espessura menor do que de 1 cm. Em pacientes com RCUI, o espaço retrorretal está alargado, mas este achado pode também ser observado em pacientes com proctite actínica, após operações pélvicas anteriores e na síndrome de Cushing. A perda das haustrações cólicas é típica da RCUI de longa duração. O colo na doença antiga pode apresentar encurtamento e aspecto tubular.

   Atualmente o enema opaco só está indicado quando a colonoscopia não consegue observar completamente o intestino grosso, como em casos de estenose que impeçam a passagem do aparelho ou quando se suspeita de pequena fístula que não foi evidenciada pela colonoscopia. Neste último caso, deve ser feito com contraste iodado hidrossolúvel para evitar peritonite por bário.

Tomografia Computadorizada (TC) do Abdome

   Utilizada para avaliar lesões intra-abdominais, coleções purulentas e a morfologia das alças intestinais.

   A TC, com aparelhos modernos, dura apenas alguns segundos e permite imagens de alta resolução menores do que 1 mm de espessura, muito precisas. É feita com contraste iodado intravenoso. Estuda as paredes das alças intestinais, detectando alterações inflamatórias, além de complicações como fístulas, abscessos e neoplasias.

Colonoscopia

   A colonoscopia até o ceco/íleo terminal é mandatória para a obtenção de biópsias múltiplas para o diagnóstico precoce  de displasia e câncer (link 13), para diferençar entre RCUI e DC e como método de avaliação da gravidade da doença. Não deve ser realizada, entretanto, em casos de colite ativa grave, pelo risco de provocação de megacolo tóxico ou de perfuração. Em 7% dos casos é impossível diferençar RCUI de DC pela colonoscopia. (link 4)