1. Não invasivo

   O tratamento das hemorroidas varia de acordo com o grau e a gravidade dos sintomas apresentados pelo paciente, com o grau do prolapso, com a experiência do cirurgião e com a disponibilidade do material necessário para sua efetivação. Vai desde uma simples orientação para pacientes com graus iniciais de hemorróidas não complicadas até à hemorroidectomia (a extirpação cirúrgica de hemorroidas complicadas).

   A orientação quanto à manipulação da dieta é importante em pacientes que apresentam constipação intestinal ou diarreia, ambos fatores que aumentam a pressão sobre os coxins vasculares anais e propiciam a formação hemorroidária. A constipação pode ser combatida com o farelo de trigo (20 - 30 g por dia) ou laxantes encorpantes das fezes (p. ex.: pó da semente do psyllium - 2 doses de 2,4 g de fibra solúvel cada por dia), com a instituição de um ritmo intestinal regular (evacuar após o desjejum) e com o aumento da ingestão de líquidos. Pacientes com tendência à diarreia devem ser investigados quanto à causa da afecção a fim de que a mesma possa ser debelada com seu tratamento efetivo. Orientar quanto ao hábito intestinal é importante em pacientes com hemorroidas, pois geralmente os mesmos costumam insistir em querer evacuar todos os dias e forçam a eliminação de qualquer quantidade de fezes porventura existente no reto, mesmo que o material fecal seja de pequeno volume e não suficiente para promover uma evacuação fisiológica. Estes pacientes devem ser instruídos que é normal evacuar o reto de fezes, desde três vezes ao dia, até uma vez a cada três dias; que devem aprender a obedecer o primeiro reflexo diário para a evacuação, que se dá pela manhã, após o desjejum; e que não devem insistir em evacuar até o último fragmento de fezes, pois o esforço necessário para que tal evento ocorra é um dos principais causadores do descolamento tecidual que leva à formação de hemorroidas.

   O emprego de medicações vasotópicas possui ampla penetração popular pelo seu emprego indiscriminado, com resultados variáveis. Não há, no entanto, estudos objetivos que possam embasar sua eficácia no alívio de sintomas hemorroidários. Da mesma forma, de uso disseminado entre pacientes que sofrem de sintomas hemorroidários, os preparados de uso tópico parecem conferir algum alívio sintomático, seja pelo seu efeito anestésico, antiinflamatório, lubrificante, adstringente ou higroscópico.

   A trombose hemorroidária costuma responder bem ao emprego de drogas antiinflamatórias não hormonais de emprego sistêmico (inibidoras das prostaglandinas) que são potentes redutores do edema e dos sinais flogísticos que envolvem esta complicação hemorroidária. Associadas ao calor úmido local (banhos de assento mornos), também com efeitos antiinflamatórios significativos, conseguem atualmente evitar o tratamento cirúrgico na maioria dos casos desta complicação hemorroidária observados na clínica diária. 

   2. Invasivo

    A racionalidade do tratamento conservador invasivo é a de provocar fixação da mucosa anal e dos coxins vasculares hemorroidários submucosos à musculatura subjacente, de onde, se não tivessem se descolado, não dariam ensejo ao aparecimento das hemorroidas.

   Os métodos de fixação mucosa atualmente preconizados e em uso em Coloproctologia são: tratamento esclerosante, ligadura de hemorroidas com anel elástico, fotocoagulação infravermelha e diatermia bipolar. Outros métodos existem, mas não serão comentados aqui, por terem sido abandonados na prática clínica, ou por não serem amplamente utilizados, são eles: a dilatação anal forçada (técnica de Lord), o congelamento de hemorroidas, a destruição hemorroidária por aplicação de corrente galvânica, a ligadura da artéria retal sob controle ultra-sônico e a laserterapia.

   O tratamento esclerosante consiste da injeção submucosa, na substância dos coxins vasculares e acima deles, de soluções esclerosantes (a solução de fenol a 5% em óleo de amêndoas é a de uso mais consagrado). A substância esclerosante injetada provoca, ao cabo de alguns dias, uma intensa reação fibrótica, que levará à fixação do coxim vascular às estruturas subjacentes. Atualmente o tratamento esclerosante é indicado para hemorroidas de 1º grau que sangram.

   Na ligadura elástica de hemorroidas, até três mamilos hemorroidários podem ser tratados numa única consulta, com desconforto variável. Um anel elástico de borracha siliconizada é disparado por sobre a base de um coxim vascular, de forma a estrangulá-lo. O mamilo hemorroidário ligado evoluirá para necrose e se destacará, sendo eliminado juntamente com o anel elástico dentro de 7 a 10 dias. A úlcera anal resultante cicatrizará e provocará, com a fibrose envolvida no processo cicatricial, a fixação da mucosa circunvizinha aos planos teciduais subjacentes. A ligadura elástica de hemorroidas é o tratamento atual de eleição para hemorroidas de 2º grau, que, após o advento deste método, só são operadas em 20% dos casos.

   A fotocoagulação infravermelha consiste na aplicação de pulsos de radiação infravermelha em múltiplos pontos coroando um ou mais coxins vasculares internos. A lesão térmica puntiforme múltipla causada evolui para a coalescência, formando uma úlcera, que, ao cicatrizar, fixará a mucosa da mesma forma que nos métodos anteriores. Os melhores resultados obtidos com a fotocoagulação infravermelha são com hemorroidas de 1º grau.

   A destruição por diatermia bipolar usa o efeito diatérmico da corrente elétrica para causar destruição térmica de um ou mais coxins vasculares internos. É um método que vem sendo usado em alguns centros com declarado sucesso. Consiste no pinçamento (pinça de diatermia bipolar) de toda a base de um mamilo hemorroidário e da aplicação da corrente elétrica em alta freqüência (que só provoca o aumento de temperatura tecidual e não choque), que flui de uma extremidade à outra da pinça. A elevação da temperatura tecidual provoca necrose por coagulação do tecido aprisionado entre os ramos da pinça. O tecido necrosado se destacará e resultará numa úlcera, que, cicatrizando, fixará a mucosa circunjacente às estruturas situadas em planos imediatamente inferiores.

   Cirúrgico

   A hemorroidectomia é o tratamento mais eficaz no que diz respeito ao desaparecimento dos sintomas hemorroidários. Em função dos resultados que dá no tocante ao alívio das queixas dos pacientes, é a forma de tratamento contra a qual todos os outros métodos de controle de hemorroidas devem ser comparados. Não fossem o desconforto pós-operatório (dor, produção de secreções anais fétidas, retenção urinária) e as complicações que envolvem a adoção desta forma de terapia (hemorragia secundária, fissura anal, abscesso/fístula anal, plicomas, pseudopólipos, cistos epidérmicos, estenose anal, incontinência) ela seria seguramente mais empregada do que é atualmente.

   Dentre as diversas formas de hemorroidectomia, três são as mais empregadas no mundo inteiro ainda na atualidade: ahemorroidectomia aberta, a semi-aberta e a fechada. Nas três, o tempo inicial da operação é o mesmo, ou seja, o descolamento do coxim vascular com seu componente externo associado e ligadura transfixante suprapectínea de sua base. Na técnica aberta, as feridas são feitas em formato de raquete, com o cabo da mesma voltado para o orifício anal (entre outras razões, para assegurar que a porção intra-anal da ferida cicatrize antes da cutânea externa, para evitar a formação de fissuras anais pós-operatórias), e são deixadas abertas para cicatrizar por segunda intenção. Tais feridas cicatrizam em média em 30 a 45 dias. Na técnica semi-fechada, a mucosa é reaproximada até a altura da linha pectínea e, daí para fora, a ferida é deixada aberta como na técnica anteriormente descrita. Nela, as feridas cicatrizam dentro de 21 a 30 dias. Na técnica fechada, as hemorroidas são retiradas por descolamento subcutâneo-mucoso a partir de incisões lineares sobre a substância dos coxins vasculares hipertróficos. Após a retirada dos componentes vasculares das hemorroidas, a pele e a mucosa do canal anal são reaproximadas com um chuleio contínuo de fio absorvível sintético pouco reativo. Na técnica fechada, quando não ocorre deiscência das feridas cirúrgicas anais, as mesmas cicatrizam por completo em 7 dias. Em cada uma das três técnicas retira-se no máximo os três mamilos hemorroidários principais, tendo-se o cuidado de se deixar pontes cutâneo-mucosas interpostas entre as feridas, com no mínimo 1 cm de largura, para evitar a estenose anal pós-operatória.

   Mais recentemente, vem-se preconizando a hemorroidectomia com o emprego de um grampeador circular de 33 ou 34 mm de diâmetro - na realidade, mais uma hemorroidopexia, ou retopexia, por grampeamento automático do que uma hemorroidectomia propriamente dita. A técnica tem sido denominada de Procedimento para Prolapso Hemorroidário e destina-se ao tratamento de hemorróidas de 3º e 4º graus.  Nela produz-se a excisão circunferencial de uma faixa de mucosa e submucosa situada cerca de 4 cm acima da linha denteada, na área de onde partem os vasos que originam as hemorroidas. O procedimento é de realização rápida e é reputado como menos doloroso do que as técnicas convencionais de hemorroidectomia.

   Outra técnica que vem sendo preconizada ultimamente é a Desarterialização Hemorroidária Transanal guiada por doppler, ou técnica THD(Transanal Hemorrhoidal Dearterialization) em que se realiza a ligadura alta dos ramos arteriais submucosos que irrigam as hemorroidas e suspensão da mucosa anal que apresenta prolapso por meio de sutura contínua da massa hemorroidária. Inicialmente indicada para hemorroidas de 3º grau, passou a ser empregada também para hemorroidas de 2º grau refratárias e para certas hemorroidas de 4º grau. Há muito entusiasmo com os resultados iniciais proporcionados com a técnica, mas o procedimento deve sofrer o julgamento do tempo para provar que seus bons resultados se sustentarão a longo prazo. Numa revisão sistemática recente, uma das vantagens apregoadas pelo método, de ser praticamente indolor, não apresentou diferença significativa em relação à dor global apresentada pelos pacientes submetidos à hemorroidectomia aberta convencional. Após um ano, nos pacientes que apresentavam soiling pré-opertatório, o sintoma só foi efetivamente resolvido nos pacientes submetidos à hemorroidectomia convencional. Ou seja, o tempo dirá exatamente o que deverá ser esperado da THD no tratamento da doença hemorroidária.

   Derivada da THD, a técnica denominada HeLP (Hemorrhoid Laser Procedure) procede ao selamento circunferencial dos vasos hemorroidários cujos pulsos são detectados por transdutor de Doppler inserido num anoscópio especialmente desenhado para o procedimento. Cinco disparos de energia Laser são efetuados em cada pulso arterial, na circunferência do canal anal, até que cada um seja silenciado ao Doppler. O procedimento é realizado sem necessidade de anestesia, em caráter ambulatorial e já foi comparado positivamente com a ligadura elástica de hemorróidas no tratamento de hemorróidas grau 2 e 3. A técnica está indicada para hemorróidas desacompanhadas de prolapso mucoso significativo, possuindo, portanto, as mesmas indicações da ligadura elástica, sendo esta muito menos dispendiosa. O lugar exato da HeLP no armamentário terapêutico da doença hemorroidária será definido com o aumento da experiência que se angariar com o método.

Tratamento do Prolapso Hemorroidário Interno com Trombose (Pseudoestrangulamento Hemorroidário)

    O prolapso hemorroidário interno com trombose é uma afecção dramática tanto no sentido visual, para o examinador que se depara com um caso típico da doença, quanto no sentido sintomático, para o paciente por ele acometido, que repentinamente é acometido de intensa dor anal e saída profusa de secreção serossanguínea oriunda dos mamilos "prolapsados" e trombosados. O tratamento inicial deve constar da administração de antiinflamatórios não hormonais e do alívio da dor. Se o paciente puder contar com o concurso de um coloproctologista experiente, poderá ser encaminhado para uma hemorroidectomia aberta de emergência. Caso contrário, é melhor que o processo seja "esfriado" (antiinflamatórios não hormonais, calor úmido local, repouso no leito, amolecimento das fezes, eventualmente antibióticos em pessoas imunodeprimidas, e sedação da dor) com redução do edema e dos fenômenos flogísticos intensos associados. O paciente poderá ser operado, então, 72 a 96 h mais tarde, quando houver menos deformação anatômica na região anal.

     Hemorroidectomias de urgência em pacientes com pseudoestrangulamento hemorroidário podem apresentar, como complicação pós-operatória, estenose anal cicatricial em virtude das grandes excisões teciduais eventualmente realizadas. Caso realmente o paciente acometido pela afecção necessite do tratamento cirúrgico é melhor realizá-lo após redução significativa do edema anal.

    Atualmente, com as potentes drogas antiinflamatórias não hormonais existentes, tem-se conseguido evitar o tratamento cirúrgico precoce destes pacientes. É possível, nestes casos, inclusive adotar métodos conservadores invasivos para tratamento da doença que restar após a redução da trombose e do edema característico do pseudoestrangulamento. Uma opção terapêutica que está cada vez mais sendo usada, após a regressão do edema e da reabsorção dos trombos, é a retopexia mucosa por grampeamento.