O exame proctológico completo consta da inspeção anal, do toque retal, da anoscopia e da retossigmoidoscopia.

   A inspeção anal na trombose hemorroidária externa surpreende um ou mais nódulos arredondados arroxeados recobertos por pele distendida com graus variáveis de edema. Os nódulos localizam-se sobre ou para fora do orifício anal, não sendo nitidamente uma afecção interna. Podem apresentar-se já rotos, com necrose da pele que os recobre e sangramento ativo em torno do trombo exposto (Figura 1).

   No caso de hemorroidas internas, se forem de 1º grau, não serão percebidas à inspeção, quando muito poder-se-á visibilizar sinais de sangramento sobre a pele que recobre o orifício anal, sem nenhuma lesão que aparentemente o explique. Quando de 2º grau, pedindo-se para que o paciente proceda à manobra de Valsalva, notar-se-á prolapso de mamilos hemorroidários, que comumente ocorrem às 3 (mamilo lateral esquerdo), 7 (mamilo direito posterior) e 11 h (mamilo direito anterior), com ou sem sangramento ativo; após a manobra de Valsalva, os mamilos exteriorizados imediatamente reduzem-se por si próprios para o interior do canal anal (Figura 2). Se forem de 3º grau, os mamilos, após apresentarem prolapso à Valsalva, necessitarão de redução digital para retornar ao interior do canal anal (Figura 3). Hemorroidas de 4º grau apresentam revestimentos mucosos permanentemente expostos e não podem ser reduzidas, por já estarem erradamente fixadas em posição externa ao orifício anal. Hemorroidas de 2ºe 3º, e principalmente as de 4º grau, podem cursar com sinais de ânus úmido à inspeção e a pele perianal pode apresentar sinais de prurido anal (descoloração esbranquiçada, edema de pregas cutâneas, rugosidade cutânea, rágades e resíduos fecais).

   No caso de prolapso com trombose hemorroidária interna, na realidade, o que ocorre é trombose de ambos os plexos vasculares: o hemorroidário interno e o externo. Assim sendo, notar-se-á acentuado aumento de volume perianal, provocado pelo edema que circunda o mamilo externo trombosado, que, se for afastado, revelará a exposição mucosa arroxeada, com sinais de necrose iminente, do mamilo hemorroidário interno "prolapsado" e trombosado (Figura 4). Em geral, o prolapso hemorroidário interno com trombose é circunferencial, acometendo os três grupos hemorroidários principais.

   Seguindo-se à inspeção, procede-se ao toque retal. Nas hemorroidas externas, a palpação do nódulo anal endurecido poderá ser causa de dor. O nódulo não está fixado a planos profundos, tende a ser arredondado e encontra-se situado externamente em relação ao canal anal, não devendo ser reduzido. O toque retal é feito para afastar doenças concomitantes, mas, em geral, nada mais de anormal é percebido. As hemorroidas internas de 1º grau não são percebidas ao toque retal, a não ser indiretamente, caso o dedo de luva saia manchado de sangue. Hemorroidas de segundo e terceiro graus, por outro lado, podem ser evidenciadas ao toque, uma vez que normalmente cursam com frouxidão tecidual e hipertrofia de coxins vasculares. São percebidas como colunas teciduais que resvalam sob o dedo examinador à proporção que este varre a mucosa em redor do canal anal. A sensação palpatória de hipertrofia tecidual é mais acentuada nas hemorroidas de 3º e 4º grau. Sangue poderá ser percebido sobre o dedo de luva após o toque, caso exista sangramento hemorroidário ativo ou residual. Em casos de sangramento ativo, notar-se-á a presença de sangue de coloração vermelha rutilante, sinal de que o sangramento hemorroidário não é puramente venoso (em virtude das ricas anastomoses arteriovenosas existentes nos plexos hemorroidários).

   A anoscopia é o exame fundamentalmente diagnóstico para as hemorroidas internas de 1º grau, pois só ela evidenciará a origem do sangramento hemorroidário em indivíduos que não apresentam prolapso. O exame normalmente demonstrará a existência de três grupos principais de projeções hemorroidárias (3, 7 e 11 h) que apresentam intumescimento para o interior da luz do aparelho, sem haver prolapso orificial. Numa situação fortuita poder-se-á evidenciar a presença de sangue porejando de um dos mamilos hemorroidários observados. Nas hemorroidas de 2º, 3º e 4º graus, já diagnosticadas na inspeção, a anoscopia é importante para examinar melhor o grau hemorroidário apresentado pelo paciente e afastar a presença de outras afecções (papilites hipertróficas, que também apresentam prolapso, fissuras anais, que também sangram, por exemplo) ou de afecções concomitantes do canal anal.

   A investigação coloproctológica das hemorroidas não deve terminar sem uma retossigmoidoscopia, pois esta afastará outras causas de sangramento (as hemorroidas são um achado muito freqüente na população, havendo quem ache que elas poderão ser encontradas em virtualmente todos os indivíduos com mais de 50 anos; sendo assim, não se deve parar na anoscopia se, num caso de queixa de sangramento às evacuações, descobrir-se a presença de hemorróidas, pois o sangramento do paciente pode ser oriundo de uma afecção situada mais proximalmente no intestino grosso: um câncer, por exemplo). A retossigmoidoscopia pode ser rígida (com aparelhos de até 30 cm de comprimento útil) ou flexível (com aparelhos de 60 cm de comprimento útil). A flexível é menos desconfortável e preferível pela maior extensão intestinal coberta pelo exame, mas a rígida é menos dispendiosa e de execução mais simples.

   Caso persista alguma dúvida diagnóstica quanto ao sangramento apresentado pelo paciente, o mesmo deve ser submetido a um exame de imagem ou, preferivelmente, a uma colonoscopia.