VII - Doenças Inflamatórias Intestinais - Doença de Cröhn

Tratamento

   Cerca de 85% dos pacientes com DC necessitarão de alguma forma de tratamento cirúrgico ao longo de sua vida. Mas, como esta modalidade terapêutica não confere cura à doença, o tratamento clínico se impõe na tentativa de evitá-la, muito embora, seus resultados estejam ainda longe de ser completamente satisfatórios. 

CLÍNICO

   As drogas utilizadas no tratamento clínico da DC são, em sua grande maioria, as mesmas empregadas no controle clínico da RCUI (vide Módulo VIII), com as seguintes alterações:

Aminossalicilatos

   Os aminossalicilatos demonstram eficiência na DC em doses superiores a 3 g por dia.

Corticoesteróides

   A budesonida, no tratamento da DC ileal e do colo direito é administrada, pela via oral, na dose de 9 mg por dia por 8 semanas na vigência de crises de ileocolite, sendo diminuída para 6 mg por dia por mais 8 semanas como dose de manutenção. É apresentada em cápsulas de liberação controlada ileal contendo 3 mg da substância ativa. Pacientes com doença também presente no colo esquerdo devem fazer uso do preparado na forma de enema que contém 2 g de budesonida. Preconiza-se uma a duas administrações ao dia como enemas de retenção.

Imunossupressores

Metotrexate

   O metotrexate inibe a produção de ácido fólico e possui efeitos antiinflamatórios e imunomoduladores. Parece apresentar efeitos benéficos em pacientes com DC quando administrado na dose de 25 mg/semana pela via parenteral (IM). Possui efeitos colaterais considerados menos graves do que os apresentados pela azatioprina e 6-mercaptopurina.

Tacrolimus

   O tacrolimus (FK-506, Prograf) é um antibiótico macrolídeo 50 a 100 vezes mais potente do que a ciclosporina A. Possui um rápido início de ação e tornou-se a droga de eleição para pacientes que apresentam rejeição após o transplante de órgãos sólidos. Possui um mecanismo de ação semelhante ao da ciclosporina A ao inibir a transcrição da isoleucina-2 pelas células T-auxiliares (T-helper). Quando utilizado em conjunto com a azatioprina ou a 6-mercaptopurina, na dose de 0,15 a 0,31 mg/kg/dia, em pacientes com DC refratária, os resultados foram animadores.

Micofenolato de Mofetil

   O micofenolato de mofetil é um inibidor da síntese da purina que possui um potente efeito imunossupressor. Na dose de 2g/dia, particularmente em pacientes com DC que não toleraram ou responderam ao tratamento com a azatioprina ou a 6-mercaptopurina, apresentou resultados animadores. É responsável por menos efeitos colaterais do que as outras drogas imunossupressoras.

Antibióticos

Metronidazol

   Credita-se ao metronidazol efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores além de sua ação antimicrobiana, sendo por isso utilizado na DC. É utilizado principalmente diante de doença complicada por abscessos e fístulas e em pacientes com complicações perianais da DC. A dose preconizada é de 20 mg/kg/dia. É responsável por efeitos colaterais que podem demandar a suspensão da droga.

Ornidazol

   Composto nitroimidazólico que vem sendo usado na prevenção da recidiva pós-operatória da DC. A dose recomendada é de 1 g/dia. Parece ser responsável por menos efeitos colaterais do que o metronidazol, mas os resultados atuais ainda não são definitivos.

Ciprofloxacina

   A ciprofloxacina e outros antibióticos de amplo espectro de cobertura vêm sendo usados em pacientes intolerantes ou que não responderam ao metronidazol. Tem sido empregada na dose de 1 a 1,5 g/dia. Muito embora os resultados sejam satisfatórios com o emprego da droga, o índice de recidiva da DC após a suspensão do tratamento é elevado.

Terapia Biológica

Infliximab

   O fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) é uma potente citocina pró-inflamatória que tem sido responsabilizada pelo desencadeamento de inflamação intestinal em pacientes com DC. O infliximab é um anticorpo quimérico (75% humano, 25% camundongo) anti-TNF-alfa. Na dose de 5 mg/kg, por meio de infusão endovenosa, o infliximab tem mostrado ser eficiente em induzir melhora clínica e endoscópica em pacientes com DC ativa, de moderada a grave, na luz intestinal. Da mesma forma, na mesma dose, a cada 8 semanas, o infliximab tem sido responsável pela manutenção do estado de remissão clínica em pacientes com DC crônica. Mas, 8 a 12 semanas após cessado o tratamento com infliximab, os sintomas da DC costumam recidivar. Sua administração conjunta com imunossupressores parece prolongar o período de remissão de sintomas da doença. O infliximab também demonstrou ser eficiente na cicatrização de fístulas enterocutâneas e perianais de pacientes com DC. A droga não parece ser eficiente no tratamento de estenoses da DC. O surgimento de linfoma em dois pacientes com DC tratados com o infliximab coloca a droga como ainda merecedora de maiores estudos a fim de que sua real posição no armamentário terapêutico da doença seja estabelecida.

   Conhecida por seu efeito teratogênico, a talidomida tem sido investigada em pacientes com DC devido à sua capacidade de inibir a produção do TNF-alfa, ao acelerar a destruição do RNA mensageiro do TNF-alfa. A dose ainda não foi estabelecida e tem variado de 50 a 300 mg/dia. 

Outras Terapias em Investigação

   O ISIS-2302 (oligonucleosídio obtido por engenharia genética que inibe a translação do RNAm da molécula-1 de adesão intercelular), a IL-10 (isoleucina-10), a IL-11 recombinante humana, os anticorpos anti-CD₄, a linfaferese, a oxigenioterapia hiperbárica e o transplante de microbiota fecal são modalidades terapêuticas em investigação.

Terapia Nutricional

   Diferentemente do que ocorrre em relação à  RCUI, a DC responde satisfatoriamente ao repouso intestinal e  nutrição parenteral total (NPT). Dietas elementares orais podem ser usadas em lugar da NPT e podem dar resultados tão bons quanto os obtidos com o emprego de corticosteroides na doença ativa, mas nenhuma das duas dietas é capaz de manter o paciente prolongadamente em fase de remissão clínica.. O emprego de óleos de peixe contendo ácidos graxos ômega-3, assim como o emprego de ácidos graxos de cadeia curta, ainda precisa de maiores estudos para comprovar sua eficácia.

Tratamento de Suporte

   Pacientes com DC normalmente apresentam exacerbação da diarreia após ressecções intestinais devido à síndrome do intestino curto. A diarreia pode ser tratada então com difenoxilato ou com loperamida, bem como com colestiramina em pacientes com suspeita de malabsorção de sais biliares (em ressecções menores do que 100 cm). Excisões intestinais de mais de 100 cm resultam em esteatorreia, que deve ser tratada com dietas pobres em gorduras. A administração parenteral de vitamina B₁₂ pode estar indicada em pacientes com grandes comprometimentos inflamatórios do íleo terminal ou que sofreram excisão deste segmento intestinal.

CIRÚRGICO

   O tratamento cirúrgico acaba sendo necessário em cerca de 85% dos pacientes com DC. Por ser uma doença panentérica, a DC não é cirurgicamente curável. O índice de recidiva de doença ativa após intervenções cirúrgicas para o tratamento de DC é elevado. Sendo assim, o tratamento cirúrgico só deve ser empregado em pacientes com DC complicada. 

   No intestino delgado, enterectomias limitadas ao local de maior comprometimento devem ser econômicas e a reconstituição do trânsito deve ser efetuada primariamente com êntero-enterostomias término-terminais unindo bocas intestinais que à palpação, e macroscopicamente, aparentem normalidade. Se for possível, é melhor praticar a estrituroplastia em vez da excisão segmentar intestinal. Biópsias do local em que a estrituroplastia será realizada devem ser feitas para afastar a presença de displasia grave e neoplasia. Se, ao exame por congelação, estiverem presentes, o segmento deve ser então excisado. Caso contrário, prossegue-se com a estrituroplastia.

   No intestino grosso, excisões segmentares parecem ser seguidas por um número maior de recidivas no órgão, dando-se preferência então a excisões mais amplas (colectomia subtotal).

   O tratamento cirúrgico das complicações anais da DC, principalmente fístulas e fissuras, deve ser de exceção, uma vez que, com a entrada em fase de remissão, ou após a excisão de segmentos intestinais remotos doentes, tais lesões orificiais podem cicatrizar espontaneamente. Além do mais, o tratamento cirúrgico das lesões perianais é acompanhado de um índice elevado de complicações (recidivas locais mais graves, incontinência anal). Abscessos, no entanto, devem ser drenados precocemente em associação a antibioticoterapia de cobertura perioperatória. Estenoses anais podem não responder a dilatações digitais ou instrumentais e necessitar de derivação fecal ou proctectomia.