VII - Doenças Inflamatórias Intestinais - Doença de Cröhn

Quadro Clínico

Íleo Terminal

   Sendo o íleo terminal o local de comprometimento mais comum da doença (50 a 75% dos casos da afecção), normalmente pacientes com doença predominante neste local apresentam dor abdominal em cólica, hiperestesia localizada na fossa ilíaca direita, perda de peso e alteração do hábito intestinal (diarreia e/ou constipação). Anemia e baqueteamento digital são achados comuns nestes doentes. 

   A doença, em sua fase inflamatória ativa, causa anorexia, mal-estar (com febrícula) e diarreia (tipicamente desprovida de sangue e de menos de 6 deposições diárias). Com a estenose que se desenvolve mais tardiamente, os sintomas passam a ser principalmente obstrutivos.

   Febre alta e sinais de irritação peritoneal na fossa ilíaca direita, com massa dolorosa e palpável na região podem ser causa de confusão com a apendicite aguda, e são encontrados em pacientes com supurações periileais (abscessos e fístulas locais). Sintomas urinários nestes pacientes podem ser causados pela presença de fístula ileovesical. Também podem ser observadas fístulas enterocutâneas de aparecimento espontâneo ou após a drenagem de um abscesso.

Intestino Grosso

   Em geral, a DC que compromete o colo está associada a doença presente também no íleo terminal, em continuidade ou não. A doença pode comprometer difusamente o intestino grosso, mas sua manifestação segmentar é mais comum. O reto costuma estar preservado, mesmo na presença de complicações perianais. 

   A colite granulomatosa (como é conhecida a DC cólica) caracteriza-se pela tríade diarreia persistente, perda de peso e dor abdominal. A diarreia não é tão intensa quanto a observada na RCUI, não costumando ser disentérica. A dor abdominal, em geral, deve-se a fenômenos obstrutivos, mas pode-se dever a complicações supurativas (abscessos e fístulas) da doença ileocólica.  

   O megacolo tóxico pode complicar a colite granulomatosa em cerca de 8% dos casos e seus sintomas são idênticos aos observados na RCUI. Caracteristicamente, costuma ocorrer em pacientes cuja história da doença não é longa e nos em que o reto está preservado.

   Pacientes mais idosos costumam apresentar uma forma de colite granulomatosa segmentar difícil de ser diferençada da doença diverticular complicada, mas as presenças de doença perianal e de complicações locais do tipo abscesso pericólico e fístula estercoral podem chamar a atenção para a etiologia granulomatosa da afecção.

Região Perianal

   Complicações perianais (primárias: fissuras anais, plicomas anais, úlceras anais; e secundárias: abscessos e fístulas anorretais, estenoses e fístulas anovaginais ou retovaginais, e câncer anorretal), em geral remotamente situadas em relação ao sítio principal da doença, são um achado frequente da DC.

   As fissuras anais em geral são indolores e fazem-se acompanhar de plicoma sentinela e comumente de uma pequena fístula associada (fissura fistulizada).

   Os plicomas cutâneos em geral são múltiplos e exuberantes e se devem a linfedema do tecido celular subcutâneo.

   As úlceras anais são feridas irregulares da região orificial e do canal anal que escavam a musculatura esfinctérica, estendendo-se até acima da região pectínea e comumente até o reto. São muito dolorosas e invariavelmente complicam-se com fenômenos supurativos e podem evoluir para estenose anal.

   Grandes destruições teciduais podem levar à incontinência.

   As fístulas anorretais e os abscessos da DC costumam ser atípicos e complexos, não respeitando planos teciduais. 

  Fístulas anovaginais e retovaginais podem ocorrer em cerca de 3,5 a 20% dos pacientes com DC perianal.

   As estenoses anorretais não são muito frequentes na DC. Podem ser de dois tipos principais: curtas, na altura da região pectínea, ou mais extensas, no reto baixo. Os sintomas obstrutivos podem variar bastante em intensidade, podendo ser graves o bastante para justificar a proctectomia como tratamento.

   O câncer anorretal, como complicação da DC perianal, normalmente apresenta-se sob a forma de uma fístula perianal persistente cuja biópsia revela a neoplasia. Num segundo grupo menos frequente de pacientes, o câncer pode aparecer como complicação de uma estenose anal.

Outros Locais de Manifestação da DC

   Casos de DC já foram descritos comprometendo outros locais do tubo digestivo, como a cavidade oral, o esôfago, o estômago, o duodeno e o jejuno. Já foram descritos também sítios cutâneos de comprometimento da doença (biópsias positivas para a DC), tais como a pele da região submamária, do umbigo, da bolsa escrotal, do prepúcio e da vulva, sendo este tipo de manifestação da doença chamado de DC metastática.

   As manifestações extraintestinais mais comumente observadas da DC são: poliartrite simétrica migratória, espondilite anquilosante e periostite difusa; eritema nodoso, pioderma gangrenoso e psoríase; uveíte, ceratite, epiesclerite e conjuntivite; baqueteamento digital; amiloidose; obstrução ureteral e cálculos urinários. Fístulas entero(colo)urinárias, úlcera péptica, pericolangite, colelitíase e colangite esclerosante são complicações adicionalmente descritas em relação à DC. A colelitíase advém como complicação do comprometimento ileal da DC ou no pós-operatório de excisões do íleo terminal para tratamento da doença.