VII - Doenças Inflamatórias Intestinais - Doença de Cröhn

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COSTA E SILVA, I.T. Doenças Inflamatórias Intestinais: Doença de Cröhn - Diagnóstico. Módulos de Coloproctologia. Disciplina de Cirurgia do Sistema Digestório, Órgãos Anexos e Parede Abdominal (CISDOAPA). Universidade Federal do Amazonas. Disponível em: <https://cisdoapa.ufam.edu.br/modulos/coloproctologia/modulo-vii/diagnostico-7.html>. Acesso em: 16/8/2019.

Diagnóstico

   O diagnóstico de DC, diante de um paciente com um quadro clínico suspeito, em geral é confirmado com o estudo radiológico do abdome e do intestino. 

Rx simples

Radiografias simples do abdome são importantes para avaliar o grau de dilatação presente em casos de megacolo tóxico e para analisar em que região podem estar ocorrendo fenômenos obstrutivos na DC.

Rx contrastado (link 4, link 5, link 5')

   Radiografias contrastadas, por outro lado, possibilitam uma melhor definição do padrão mucoso gastrintestinal. Como o sítio em que a doença mais comumente se assenta é o íleo terminal, o estudo radiológico do trânsito intestinal com contraste baritado simples ou o pneumocolo peroral (contraste baritado pela via oral, seguido da injeção de ar pelo reto quando o contraste alcança a região do íleo terminal), ou a enterotomografia com contraste iodado, são exames que definem bem a extensão das lesões que comprometem a região. Para comprometimentos mais proximais no tubo intestinal, o enema do intestino delgado (enteroclise com duplo contraste - bário e ar ou metilcelulose) é o exame de escolha para definir a distribuição da doença no intestino delgado, particularmente lesões segmentares, estenoses e fístulas mais proximais. É extremamente útil para diferençar entre lesões de DC e lesões devido a isquemia, linfoma ou outras neoplasias. Para lesões cólicas da DC, o exame radiológico a ser usado, com cuidado, é o enema opaco. A melhor técnica a ser empregada é a de duplo contraste (bário e ar), que define melhor as lesões mucosas da DC. Para pacientes com estado geral muito comprometido, o enema opaco simples (apenas bário, sem insuflação aérea) é preferível a fim de evitar o desenvolvimento do megacolo tóxico ou de perfuração cólica.

Tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Magnética do abdome

   A TC é exame adjunto importante na detecção de complicações da DC, tais como abscessos e fístulas. É superior neste aspecto à ressonância nuclear magnética (RNM). A RNM, no entanto, define melhor lesões pélvicas, tais como abscessos isquiorretais, ou relaciona com maior definição a presença de fístulas em relação à musculatura levantadora.

   Ambas as técnicas podem ser empregadas, com a administração pela via oral de contraste neutro, para estudo morfológico do intestino delgado (enterotomografia e enterorressonância).

Ultra-sonografia

   A ultra-sonografia do abdome não é exame de importância do diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais a não ser para afastar a presença de apendicite aguda, abscesso tubo-ovariano, prenhez ectópica e doença inflamatória pélvica. Por outro lado, está indicada para a avaliação de complicações pélvicas, principalmente da Doença de Cröhn, sob a forma de endossonografia retal.

Endoscopia na DC

   A colonoscopia pode ser de muita valia no diagnóstico de DC, mas encerra riscos elevados por poder provocar exacerbação da colite, perfuração, megacolo tóxico e peritonite em pacientes debilitados. Está indicada quando o quadro imagiológico não definiu com certeza o tipo de doença inflamatória intestinal apresentada pelo paciente, quando há suspeita de neoplasia associada (para a retirada de biópsias), no seguimento pós-operatório de pacientes tratados (para acompanhamento de recidivas inflamatórias), para o escrutínio de lesões displásicas graves e como adjunto terapêutico (dilatações endoscópicas pneumáticas de estenoses benignas, descompressão do megacolo tóxico, interrupção de vasos sangrantes e selamento de orifícios fistulosos). Vide na Tabela 2 os achados endoscópicos que diferem a DC da RCUI. A ileoscopia (introdução retrógrada do colonoscópio no íleo terminal) deve ser tentada (e normalmente consegue ser obtida) em todos os pacientes com suspeita de apresentar DC. Mesmo diante de um íleo terminal endoscopicamente normal, biópsias da região devem ser feitas, pois os achados histopatológicos podem definir o diagnóstico. Na colonoscopia, biópsias de mucosa aparentemente normal também podem definir melhor a extensão da doença. (link 6, link 7, link 8, link 9)

Outros exames endoscópicos

   A endossonografia (ultrassonografia endoscópica) pode ajudar na definição de complicações anais da DC, tais como abscessos e fístulas, tendo sido considerada de mais valia do que a TC, e mais barata do que a ressonância magnética. A endoscopia digestiva alta pode ser de valia no diagnóstico da DC do esôfago, estômago, duodeno e jejuno proximal. Em casos suspeitos de colangite esclerosante, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é fundamental no diagnóstico e, muitas vezes, no tratamento da complicação.

Avaliação clínico-laboratorial da atividade da DC

   A verificação do VHS correlaciona-se melhor com a presença de atividade da doença no colo do que no intestino delgado.

   A proteína C-reativa correlaciona-se com a presença de DC em atividade, assim como a detecção do receptor solúvel da IL-2 (isoleucina-2).

   Uma outra forma de acompanhar a atividade da DC é mediante a dosagem de marcadores fecais de perda protéica, tais como a alfa₁-antitripsina fecal, proteínas séricas marcadas com o cromo₅₁, ou leucócitos marcados com o índio₁₁₁.

   A detecção por meio de medicina nuclear de granulócitos autólogos rádio-marcados reinjetados no indivíduo podem gerar imagens de áreas comprometidas pelo processo inflamatório e é um exame que tem sido utilizado em pacientes muito debilitados que não podem ser submetidos a exames imagiológicos ou endoscópicos mais invasivos. O exame, no entanto,  não dá pistas quanto à intensidade dos achados inflamatórios.

   Muito embora não sejam exames sorológicos sensíveis, a presença de anticorpos antissaccharomyces cerevisiae (ASCA) e antineutrofílico citoplasmático perinuclear (p-ANCA) pode ajudar no diagnóstico de DC em casos de dúvida. Positividade para ASCA e negatividade para p-ANCA fala a favor de DC.