IV - Abscesso-Fístula Anal

Classificação

   Os abscessos anorretais classificam-se de acordo com o espaço para-anal que ocupam, recebendo o nome deste. Sendo assim, podem ser: perianais (ou isquioanais), submucosos, interesfinctéricos, isquiorretais, e supralevantadores (ou pelvirretais).

   Ocasionalmente, um abscesso que comprometa uma das fossas isquiorretais pode alastrar-se para a fossa isquiorretal contralateral, penetrando-a através do espaço retroesfinctérico. Forma, desta feita, um abscesso em ferradura.

Fístulas Anorretais

   As fístulas classificam-se segundo sua disposição horizontal e vertical.

      Disposição Horizontal

   As fístulas podem ser anteriores ou posteriores à linha biisquiática, que divide imaginariamente o orifício anal em duas metades e vai de uma espinha isquiática à outra. Segundo a regra de GoodSall (1900), as fístulas que possuírem orifícios externos anteriormente situados em relação à linha biisquiática teriam um trajeto retilíneo e terminariam na linha pectínea, num orifício interno situado em horário correspondente ao do orifício externo (orifício externo às 2 h levará a um orifício interno às 2 h). Por outro lado, fístulas com orifícios externos situados posteriormente à linha biisquiática possuiriam um trajeto curvilíneo que se dirigiria para uma cripta às 6 h, na linha pectínea (orifícios externos às 4, 7 ou 8 h levariam a um orifício interno às 6 h). Sendo assim, fístulas anteriores costumariam ser retilíneas e as posteriores curvilíneas. Muito embora a maioria das fístulas obedeça à regra de GoodSall, há várias exceções, que devem ser tidas em mente por ocasião do tratamento da afecção.

      Disposição Vertical

   Várias classificações das fístulas, segundo a disposição vertical que assumem, foram descritas, mas, de uma forma simplificada, as fístulas podem ser basicamente subcutâneas (fistuletas), interesfinctéricas, transesfinctéricas, supraesfinctéricas e extraesfinctéricas.

   As fístulas subcutâneas estão sob a pele perianal e não comprometem o esfíncter interno. Em geral são retilíneas e posteriores, desobedecendo a regra de GoodSall. Associam-se com frequência a fissuras anais.

   As fístulas interesfinctéricas atravessam o esfíncter interno e correm no espaço interesfinctérico, podendo nele cursar em sentido cranial ou caudal. Quando ascendem no espaço interesfinctérico, costumam terminar em fundo cego, mas podem alcançar até acima da alça formada pelo músculo puborretal, contorná-la e prosseguir no plano intermuscular até perfurá-lo, ora para o espaço supralevantador, ora através da musculatura levantadora para o interior da fossa isquiorretal (neste caso, transformam-se em fístula supraesfinctérica - vide abaixo). Quando seguem um sentido caudal, abrem-se para a pele perianal num orifício secundário.

   As fístulas transesfinctéricas perfuram o esfíncter interno e o externo, atravessando o espaço isquiorretal, de onde descem e perfuram a pele perianal no orifício secundário. Podem ser altas ou baixas, de acordo com a situação de seu trajeto em relação ao anel anorretal. Podem ser em ferradura (oriundas de abscessos isquiorretais em ferradura), ao possuírem trajeto numa e noutra fossa isquiorretal, que se continua através do espaço retroesfinctérico, contornando o ânus posteriormente.

   As fístulas supraesfinctéricas iniciam-se num orifício interno situado na linha pectínea, ascendem pelo plano interesfinctérico até acima do músculo puborretal, contornam-no, perfuram a musculatura levantadora, adentrando a fossa isquiorretal, atravessam-na e perfuram a pele perianal no orifício externo.

   As fístulas extraesfinctéricas não guardam, como o próprio nome diz, relação com a musculatura esfinctérica do canal anal. São laterais a ela. Em geral, possuem origem iatrogênica. Podem também ser causadas por processos supurativos pélvicos (ginecológicos ou intestinais) que drenam por necessidade através do diafragma pélvico para uma das fossas isquiorretais e, dela, para o exterior.