Módulo III - Fissura Anal

Tratamento

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COSTA E SILVA, I.T. Fissura Anal: Tratamento. Módulos de Coloproctologia. Disciplina de Cirurgia do Sistema Digestório, Órgãos Anexos e Parede Abdominal (CISDOAPA). Universidade Federal do Amazonas. Disponível em: <https://cisdoapa.ufam.edu.br/modulos/coloproctologia/modulo-iii/tratamento.html>. Acesso em: 16/8/2019.

   Todo o tratamento da fissura anal primária está voltado para o relaxamento do esfíncter interno, que, conseguido, causará desaparecimento da dor e facilitará a cicatrização da fissura.

   O tratamento inicial da fissura anal primária deve ser clínico, pois até 40 % dos casos da doença cicatrizam com esta conduta.

   Como, normalmente, os pacientes apresentam constipação intestinal, eles devem ser orientados a observar uma dieta rica em fibras não processadas (pois as fibras adsorvem água, encorpando e amolecendo as fezes), a ingerir bastante líquidos durante o dia (para hidratar as fezes e amolecê-las) e a obedecer o reflexo gastrocólico, principalmente o matinal, após o desjejum. Deve-se aconselhar os pacientes a abandonarem o uso do papel higiênico para diminuir o trauma local à pele anal, já "sofrida" com a presença da fissura.

   Pomadas, géis e cremes de uso tópico com medicações anestésicas e antiinflamatórias têm sido empregados na prática clínica com sucesso, talvez principalmente por aliviarem a dor.

   O amolecimento das fezes com o emprego de moderadores do trânsito intestinal (metilcelulose, ispágula ou estercúlia), que são laxantes por aumentarem o volume das fezes às custas de adsorção hídrica, é medida importante a ser tomada em relação a pacientes com constipação intestinal. Uma medicação útil é o pó solúvel da semente do psyllium, que amolece as fezes e provoca defecações fisiológicas e confortáveis.

   O emprego de banhos de assento mornos frequentes alivia a dor da fissura anal por promover relaxamento esfinctérico. O calor úmido possui propriedades antiinflamatórias e analgésicas.

   O uso associado de moderadores do trânsito intestinal, preparados anestésicos/antiinflamatórios de uso tópico anal e banhos de assento mornos chega a cicatrizar até 80 % das fissuras anais agudas observadas ambulatorialmente. O índice de recidiva, no entanto, chega a ser elevado por conta do retorno do paceinte aos seus antigos maus hábitos alimentares e de funcionamento intestinal.

   Como tratamento clínico já amplamente utilizado na prática diária, costuma-se empregar topicamente no orifício e canal anal preparados com drogas miorrelaxantes, sendo uma das drogas a nitroglicerina a 0,2% em veículo gelatinoso. A nitroglicerina é degradada metabolicamente, liberando óxido nítrico, que é um um potente vasodilatador e provoca relaxamento da musculatura lisa. Relaxando o esfíncter interno, haverá maior possibilidade de cicatrização da fissura. Índices de cicatrização de até 80 % em 8 semanas com o emprego de preparados contendo nitroglicerina têm sido descritos, com índices de recidivas da fissura muito baixos (< 3%).  Alguns pacientes apresentam cefaléia como efeito colateral do emprego da medicação. 

   Uma outra substância que tem sido utilizada com excelentes resultados em pacientes com fissura anal é a toxina botulínica. O produto é injetado localmente e promove o relaxamento esfinctérico esperado para que a fissura cicatrize, sem apresentar a cefaléia descrita em alguns dos pacientes que utilizam os preparados à base de nitroglicerina. Há indícios na literatura de que os resultados obtidos com a toxina botulínica são superiores aos observados com os preparados à base de nitroglicerina (Resumo 1).

   Os pacientes que não respondem ao tratamento clínico em 4 a 8 semanas devem ser tratados cirurgicamente. A técnica cirúrgica que atualmente confere os melhores resultados é a esfincterotomia anal interna lateral subcutânea, que pode ser feita até com anestesia local (bloqueio hemorroidário inferior). O procedimento inicia-se, após a anestesia, com a introdução de uma lâmina de bisturi nº 11 no sulco interesfinctérico (existente entre os esfíncteres anais interno e externo) na posição das 3 h (olhando-se de frente para o orifício anal do paciente em posição de litotomia) e secciona-se o terço inferior do esfíncter interno, sem causar lesão no revestimento interno do canal anal. A pequena ferida cirúrgica orificial resultante cicatrizará horas depois e o paciente normalmente obterá alívio imediato da dor. Não há necessidade de excisar a fissura, o plicoma ou a papila hipertrófica, pois, em geral, com a cicatrização da fissura, estes dois últimos apresentarão redução de volume. Quando o plicoma e a papila forem exageradamente hipertróficos, eles poderão ser excisados, mas a esfincterotomia sempre deve ser feita lateralmente, e nunca no leito da fissura, para que não ocorra incontinência pós-operatória pelo defeito cicatricial em "buraco de fechadura".

   O tratamento de fissuras anais secundárias está voltado primeiramente para o tratamento da doença de base. Na maioria das vezes, controlando esta, a fissura acaba cicatrizando. Quando não, após o tratamento efetivo da doença de base, procede-se ao tratamento como para a fissura anal primária.