Módulo III - Fissura Anal

Patologia

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COSTA E SILVA, I.T. Fissura Anal: Patologia. Módulos de Coloproctologia. Disciplina de Cirurgia do Sistema Digestório, Órgãos Anexos e Parede Abdominal (CISDOAPA). Universidade Federal do Amazonas. Disponível em: <https://cisdoapa.ufam.edu.br/modulos/coloproctologia/modulo-iii/patologia.html>. Acesso em: 16/8/2019.

   A fissura anal primária possui tipicamente um formato fusiforme (assemelha-se ao formato de uma canoa) e as fibras do músculo esfíncter interno do ânus podem normalmente ser vistas em seu leito. Situa-se na pele modificada do canal anal, abaixo da linha pectínea, mas para dentro do orifício anal. Uma fissura anal primária não costuma invadir a linha pectínea. (Apenas para lembrar, o canal anal cirúrgico possui cerca de 4 cm de extensão, sendo seus 2 cm distais, situados abaixo da linha pectínea, recobertos por pele modificada, desprovida de fâneros.)

   A fissura anal pode ser aguda ou crônica. A fissura anal aguda é superficial e seu leito é formado por tecido conjuntivo frouxo. Suas bordas são cortantes e não há enrijecimento tecidual circunjacente. Costuma cicatrizar rápida e espontaneamente e, muito provavelmente, a maioria de nós já a apresentou várias vezes, com maior ou menor expressão clínica. A fissura anal crônica, por outro lado, costuma ser reconhecida por uma tríade diagnóstica: plicoma sentinela, fissura anal propriamente dita e papilite hipertrófica (Figura 1). Em seu leito podem ser vistas as fibras transversas do músculo esfíncter interno do ânus e suas bordas são endurecidas, elevadas e arredondadas. O plicoma sentinela e a papilite hipertrófica são formados pelo edema inflamatório que resulta da presença da úlcera anal profunda que não cicatriza (Figura 2 - direita). Uma fissura anal crônica, no entanto, pode apresentar-se sem a tríade diagnóstica e ser reconhecida tão-somente pelas bordas arredondadas e elevadas e pelo leito que expõe as fibras transversas do músculo esfíncter interno do ânus (Figura 2 - esquerda). É comum ocorrer infecção superficial no leito da fissura, que é causa de sintomas de ânus úmido, e em alguns casos a fissura pode evoluir para a formação de um abscesso/fístula anal.

   A fissura anal ocorre normalmente na linha média posterior (6 h), mas em 20% das mulheres que apresentam fissura anal, a afecção costuma ser encontrada na linha média anterior (12 h). Uma explicação plausível para estes achados ainda não foi dada, muito embora se especule que cicatrizes de feridas anais redundantes de partos normais provoquem retrações cicatriciais da pele da comissura anal anterior, o que predisporia ao rompimento da pele vizinha durante a passagem de bolos fecais calibrosos.

   A hipertonia do músculo esfíncter interno é um achado invariável em casos de fissura anal primária, não se sabe se como causa da afecção ou conseqüência dela. A exposição de terminações nervosas sensitivas no leito da fissura, provocando dor, leva à contração voluntária do esfíncter externo e o processo inflamatório presente na fissura leva à contração involuntária do esfíncter interno, que fica em estado de permanente hipertonia.