Módulo III - Fissura Anal

Diagnóstico

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COSTA E SILVA, I.T. Fissura Anal: Diagnóstico. Módulos de Coloproctologia. Disciplina de Cirurgia do Sistema Digestório, Órgãos Anexos e Parede Abdominal (CISDOAPA). Universidade Federal do Amazonas. Disponível em: <https://cisdoapa.ufam.edu.br/modulos/coloproctologia/modulo-iii/diagnostico.html>. Acesso em: 16/8/2019.

   O diagnóstico de fissura anal é feito pelo exame físico (proctológico) do paciente. Normalmente, pode ser feito apenas pela inspeção e, na maioria dos casos, é bom que não se faça nada além dela, pois os pacientes já estão apavorados com a idéia de que o exame retal vai ser causa de dor insuportável. Entretanto, a inspeção deve ser adequadamente realizada, sob pena de não evidenciar a fissura. Deve-se ter em mente que o paciente, com medo, contrai voluntariamente a musculatura glútea e, por causa da dor da fissura, apresenta o ânus demasiadamente contraído. Tudo, então, contribui para que a região da pele modificada do canal anal não seja exposta adequadamente e a fissura não possa ser evidenciada. Deve-se conquistar a confiança do paciente, acalmá-lo e examiná-lo afastando firme e continuamente a pele em torno do orifício anal. Assim procedendo, conseguir-se-á vencer o tempo de contração tônica voluntária do esfíncter externo, que em geral não ultrapassa 30 segundos, e o orifício anal acabará por relaxar-se. Pede-se então ao paciente para produzir a manobra de Valsalva (fazer força para defecar) e poder-se-á observar que o períneo desce, por relaxamento da musculatura levantadora do ânus, e a pele modificada do canal anal (anoderma) everte-se, com o relaxamento associado dos esfíncteres anais. É no anoderma que a fissura anal será observada. O primeiro exame deve parar por aí e o paciente deverá ser tratado clinicamente, para, após algumas semanas, ser reexaminado, desta vez com manobras invasivas. A presença de um plicoma externo não é sinal de que o paciente seja portador de fissura anal! Entretanto, se não for evidenciada uma fissura anal à inspeção, o toque retal deverá ser realizado com cuidado, para afastar a presença de outras afecções (tais como um abscesso interesfinctérico ou submucoso, que são causa de dor anal de igual magnitude).

   No segundo exame, após o tratamento inicial da fissura anal, o paciente, sem dor ou com ela acentuadamente diminuída, deverá ser submetido a um toque retal. O exame acusará, em geral, uma hipertonia esfinctérica. Em casos de fissura anal crônica, as bordas da fissura estarão endurecidas e poder-se-á evidenciar a presença de um nódulo intra-anal doloroso e pediculado (a papila hipertrófica), cuja base encontra-se na região pectínea (na altura da metade do canal anal).

   Todos os pacientes com fissura anal devem ser submetidos a uma retossigmoidoscopia para afastar a presença de afecções concomitantes. Hemorróidas são observadas em associação com fissuras anais em até 1/3 dos pacientes. Com a retossigmoidoscopia poderão ser detectadas papilas anais hipertróficas, fístulas anais, estenose anal e abscessos interesfinctéricos, todas afecções que podem cursar concomitantemente com fissuras anais. O exame retossigmoidoscópico poderá detectar também afecções não correlatas em até 11% dos casos, tais como proctite, pólipos adenomatosos, condilomas, etc.

   O exame proctológico completo com retossigmoidoscopia reveste-se de importância fundamental no diagnóstico diferencial entre fissura anal primária e secundária. A fissura anal secundária em geral não é mediana, é lateral; não possui formato fusiforme, sendo irregular; não é única, existindo, em geral, mais de uma; apresenta bordas infiltradas e produz mais secreção do que a fissura anal primária, por cursar, em maior grau, com infecção. Também não obedece à localização da fissura anal primária, invadindo a pele perianal ou subindo além da linha pectínea, e normalmente é mais profunda, por vezes provocando destruição muscular subjacente. A fissura anal secundária pode ser observada em pacientes com Doença de Cröhn, retocolite ulcerativa idiopática, tuberculose intestinal, prurido anal, carcinoma anal, sífilis, herpes anal, cancro mole, AIDS (por herpes anal, sarcoma de Kaposi, infecção pelo citomegalovírus, ou linfoma de células B) e leucemia.

   Se um exame adequado do paciente não puder ser realizado ambulatorialmente, o paciente deve ser examinado sob anestesia.

   No caso de fissuras anais primárias, a investigação pode cessar com a retossigmoidoscopia. Por outro lado, diante de uma fissura anal secundária, uma investigação mais completa do paciente será mandatória, com enema opaco, colonoscopia, exames hematológicos, microbiológicos e de investigação imunológica, segundo a suspeita diagnóstica levantada. 

   Algumas vezes um paciente com uma dor muito semelhante à fissura anal, porém sem sangramento anal, poderá nada apresentar ao exame físico. Deve-se, em casos dessa natureza, cogitar do diagnóstico de proctalgia fugax.