1. Quanto ao segmento exteriorizado 

   Quanto ao segmento exteriorizado, os estomas podem ser subdivididos em jejunostomia, ileostomia, colostomia e estoma perineal.

    As jejunostomias, em Coloproctologia, poderão ser necessárias para a alimentação enteral de pacientes que não possam ou que tenham alguma restrição para se alimentar pela via oral. São feitas com sonda e não com a exteriorização direta do jejuno na pele.

    As ileostomias derivam todo o colo e estão cada vez mais sendo utilizadas em lugar dos estomas cólicos direitos por serem de mais fácil manejo no pós-operatório e de fechamento mais simples. Para se retirar o máximo de sua utilização, no entanto, diversos requisitos técnicos devem ser observados, uma vez que o efluente que liberam é líquido, por vezes em quantidades copiosas, sendo irritante para a pele circundante.

    As colostomias são realizadas no ceco, no colo transverso, no colo descendente ou no colo sigmoide, sendo mais habitualmente feitas nos dois últimos segmentos após a ressecção das porções distais do colo, mas, em algumas ocasiões, em função das necessidades operatórias, qualquer segmento intestinal que chegue à pele da parede anterior do abdome sem tensão pode ser exteriorizado.

    Os estomas perineais temporários em nosso meio foram muito utilizados no tratamento do megacolo chagásico pelas técnicas de Duhamel-Haddad e Turnbull-Cutait. Nestas duas técnicas, um segmento de cerca de 7-10 cm de colo é abaixado pelo ânus e deixado pendente por cerca de 15 dias, tempo suficiente para que ocorra acolamento entre a serosa do colo abaixado e a muscular do reto perfurado ou evertido, respectivamente. Neste período, o paciente passará a eliminar fezes pelo estoma perineal incontinente. Após duas semanas, o estoma perineal é seccionado no local onde perfurou o reto, no caso da operação de Duhammel-Haddad, ou 4 cm abaixo da linha denteada evertida, no caso da operação de Turnbull-Cutait, para depois o coto anastomótico ser devolvido para o interior da pelve. Com o advento e o uso disseminado dos grampeadores cirúrgicos circulares os estomas perineais estão cada vez menos sendo executados.

• Permanente
• Temporário

   Um estoma permanente é utilizado em pacientes que, em geral, foram submetidos a uma proctectomia ou proctocolectomia total por câncer ou doença inflamatória intestinal. Em geral, é realizado no colo sigmoide em casos de câncer anorretal e no íleo terminal em casos de proctocolectomia total por doença inflamatória intestinal ou por polipose adenomatosa familiar. A ileostomia permanente está indicada, também, em casos de múltiplos cânceres colorretais sincrônicos. Deve-se, ainda, evitar a confecção de estomas permanentes a montante da flexura esplênica, pois estes estão associados a maiores complicações, além de imporem dificuldades de manuseio aos pacientes.

   Os estomas temporários são em geral construídos para proteção de anastomoses intestinais realizadas a jusante, para a exteriorização de lesões cólicas no trauma, para a descompressão intestinal em casos de obstrução ou para a exteriorização de cotos intestinais em casos de excisão cólica sem preparo intestinal (caso da operação de Hartmann). Deve-se levar em conta que, com frequência, estomas confeccionados como temporários tornam-se permanentes devido a fatores como idade avançada, presença de comorbidades ou dificuldade no acesso ao tratamento.

   Estomas exteriorizados por sonda, na realidade, não são levados à pele e sim ao peritônio parietal. Um exemplo é a jejunostomia a Witzel, em que se produz um orifício no jejuno proximal pelo qual uma sonda de jejunostomia é introduzida. A sonda é fixada ao orifício por uma sutura em bolsa. A seguir, a parede anterior da alça intestinal é levada a abraçar a sonda de um lado e de outro, numa extensão de cerca de 10 cm, e assim aproximada com pontos separados de fio inabsorvível. Esta manobra provoca a formação de um túnel na parede da alça jejunal que contém a sonda. A extremidade proximal deste túnel é fixada ao peritônio parietal anterior no local de exteriorização da sonda através da parede abdominal. A jejunostomia por sonda é utilizada principalmente para fins alimentares em pacientes cuja via oral apresenta alguma restrição. Pode também ser realizada para descomprimir anastomoses digestivas proximais. 

   Outro tipo de estoma com sonda é a cecostomia utilizada na pseudoobstrução aguda do colo ou em casos de obstrução do colo por câncer em pacientes sem condições cirúrgicas para colectomias. A cecostomia é realizada com uma sonda de Foley ou de Malecot introduzida num orifício cecal produzido na tênia antimesentérica ou no óstio apendicular após a apendicectomia. A sonda é fixada ao ceco com uma sutura em bolsa e o ceco é fixado ao peritônio parietal anterior no local de exteriorização da sonda através da parede abdominal. Uma técnica miniinvasiva é a de Chait (Peter Chait, radiologista intervencionista do Hospital for Sick Children de Toronto, Canadá) que promove a inserção percutânea de um cateter no interior do ceco, sob controle radiológico.

   Estomas terminais derivam totalmente o trânsito intestinal. O coto intestinal distal ou é exteriorizado como fístula mucosa justaposta (também chamado de estoma em cano de espingarda) ou em local remoto no abdome, ou é fechado e sepultado na cavidade peritoneal.

   Estomas em alça são formados por segmentos intestinais íntegros exteriorizados. Uma alça mobilizada do íleo terminal ou de um segmento cólico é exteriorizada através de abertura criada na parede abdominal. Em geral, a alça só será aberta para maturação do estoma após o fechamento da ferida cirúrgica principal de laparotomia. A alça exteriorizada é suturada ao peritônio e à aponeurose no túnel de exteriorização da parede abdominal e é sustentada sobre a pele com a introdução de um bastão de vidro ou de uma sonda tubular numa brecha mesentérica feita sob sua porção central, mais proeminente. Este bastão servirá para evitar o afundamento precoce do estoma, fixando-o no nível da pele por um período de 2 semanas. Após este período, o estoma, por fibrose em seu trajeto de exteriorização, não mais afundará. O estoma em alça costuma ser aberto longitudinalmente, sobre uma tênia antimesentérica, numa incisão que fique a 1 cm do ângulo da ferida cutânea de cada lado. A seguir, a borda de secção do estoma aberto é suturada à pele da ferida de exteriorização com pontos totais de fio absorvível, sendo assim maturado precocemente.

   Estomas em bocas separadas são realizados quando os riscos de reconstituição imediata do trânsito cólico forem muito elevados, por contaminação fecal ou infecciosa da cavidade abdominal. São também empregados com propósitos descompressivos, para evitar a síndrome da alça cega.

• Continentes
• Incontinentes

   Estomas continentes são construídos de forma a promover continência contra a excreção involuntária de fezes ou do efluxo ileal.

   Por muito tempo o estoma continente mais realizado foi a ileostomia de Köch. Nela, construía-se uma válvula mamilar dentro de uma bolsa ileal, que, quando cheia de resíduos alimentares e digestivos, comprimia a válvula, impedindo que os resíduos extravasassem pelo estoma. Tal tipo de estoma necessitava ser intubado a fim de que a bolsa ileal pudesse ser descomprimida. O esvaziamento da bolsa ileal era feito então por meio de algumas introduções da sonda no estoma durante o dia, em momentos propícios. Atualmente este tipo de estoma tem sido substituído por anastomoses ileoanais com bolsas ileais, que evitam a construção de estomas e são mais aceitas pelos pacientes.

   Em contraste com estomas continentes, os incontinentes, mais numerosos, podem ser controlados por meio de dispositivos de contenção de excretas que hoje em dia são muito eficazes. Muito embora o paciente com um estoma incontinente experimente a saída involuntária de resíduos digestivos e alimentares durante as 24 horas, com os dispositivos de estomia atuais tais resíduos podem ser coletados de forma hermética e socialmente aceitável.

• Precoce
• Tardia

   Ao se exteriorizar um estoma pura e simplesmente deixando-o projetado para fora da parede abdominal, este tenderá a acolar-se à pele do orifício de exteriorização num espaço de 30 dias. Durante este período de cicatrização, com a serosite que se forma, agravada pelo contato com material fecal, existe uma tendência à estenose do estoma. Para evitar esta e outras complicações da maturação tardia, método hoje em dia considerado ultrapassado, promove-se a maturação precoce do estoma refletindo circunferencialmente a parede do estoma sobre si mesma, evertendo a mucosa, que é suturada às bordas do orifício cutâneo nos 360 graus do estoma.

• Laparotomia
• Laparoscopia

   Um estoma pode ser construído por meio de laparotomia ou por meio de laparoscopia. O resultado funcional final é o mesmo, a diferença da laparoscopia é representada pelo menor tamanho das incisões necessárias para a abordagem do interior da cavidade abdominal.