V - Prolapso Retal

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Tratamento

   Conservador

   O tratamento inicial de qualquer criança portadora de prolapso retal, a não ser aquelas que se apresentem com prolapso encarcerado ou estrangulado, deverá ser eminentemente conservador. Na maioria dos casos, tal abordagem terapêutica é bem-sucedida. Tudo o que se pretende é dar tempo para que a criança cresça e desapareçam os fatores predisponentes ao prolapso, que são os ligados à insuficiência das estruturas de suporte retal.

   Uma medida simples e eficaz é a aproximação das nádegas entre si com faixas de esparadrapo. Crianças com desnutrição acentuada podem necessitar de hiperalimentação oral ou enteral e redução manual do prolapso. O tratamento de doenças respiratórias associadas, de verminoses, o combate à constipação intestinal e à diarréia e a reeducação na utilização do urinol, não se permitindo que a criança fique sentada mais do que o tempo necessário para urinar, são medidas importantes a serem tomadas caso a caso.

   Quando apenas estas medidas não surtirem o efeito desejado, indica-se a injeção de substâncias esclerosantes (fenol 5% em óleo de amêndoas, álcool a 70%, solução salina a 30%) nos tecidos perirretais, que alcança bons resultados em até 96% dos casos.

   Cirúrgico

   Raramente, crianças com prolapso do reto podem necessitar de tratamento cirúrgico quando as medidas acima descritas falharem. Nestes casos, o melhor procedimento é o envolvimento circunferencial anal com um fio de sutura inabsorvível implantado no tecido celular subcutâneo. Tal sutura pode ser retirada mais tarde, após o crescimento da criança e amadurecimento espontâneo dos elementos de fixação do reto. Nos casos em que ocorre recidiva do prolapso retal após a retirada da sutura, está indicada a realização de uma retossigmoidectomia com reaproximação do assoalho pélvico e excisão do fundo-de-saco retovesical ou retouterino anormalmente baixo.

Adultos

   Conservador

   Diferentemente do que ocorre nas crianças, o tratamento conservador não produz resultados satisfatórios no prolapso retal do adulto. Entretanto, como importantes medidas adjuvantes deve-se reeducar pacientes jovens quanto ao hábito intestinal orientando-os a não se esforçarem em demasia no ato da defecação. O restabelecimento de um ritmo intestinal normal em pacientes constipados é medida importante a ser tomada. Alguns resultados satisfatórios podem ser obtidos com a estimulação elétrica do canal anal com o plugue anal e a técnica de biofeedback, mormente no que tange à melhoria da continência no pós-operatório de pacientes com prolapso do reto e incontinência pré-operatória.

   Cirúrgico

   Prolapso Parcial do Reto

   Como o prolapso constitui-se apenas da extrusão da mucosa retal, procede-se à ligadura elástica da mucosa redundante nos 4 quadrantes anais. Qualquer porção adicional de mucosa retal redundante poderá ser ligada 3 a 4 semanas mais tarde. De forma alternativa, pode-se proceder como numa hemorroidectomia aberta, excisando-se 3 a 4 segmentos de mucosa redundante, deixando-se pontes cutaneomucosas de cerca de 1 cm de largura entre as feridas. Mais recentemente tem-se empregado o procedimento para prolapso de hemorróidas com  grampeador circular automático de 33 - 34 mm para a correção de prolapsos de mucosa anal, com resultados iniciais satisfatórios. Vide Módulo II - PPH.

   Prolapso Total do Reto

   O procedimento de escolha é a retopexia sacral (que une o reto à fáscia pré-sacral) realizada ou diretamente com fios de sutura inabsorvível, ou com a interposição de um segmento laminar de tela sintética de polipropileno. O procedimento vem sendo realizado com sucesso por via videolaparoscópica. Quando houver redundância sigmoidea acentuada, uma sigmoidectomia pode ser associada à retopexia. Nos casos em que houver incontinência anal pré-operatória, pode-se associar à retopexia sacral o reparo pós-anal da musculatura levantadora, que aproxima com fios inabsorvíveis os músculos levantadores do ânus entre si, desfazendo sua diástase. Vide artigo de Corrêa e colaboradores, comentado por Campos, F. G. C. M., publicado na Rev. Bras. Coloproctol., v. 24, n. 4, p. 385-95, 2004.

   Em pacientes muito idosos e debilitados com elevado risco cirúrgico, procede-se ao envolvimento circunferencial do ânus com fio ou com um charuto de tela inabsorvíveis, que não corrige o prolapso, mas o contém.