V - Prolapso Retal

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Diagnóstico

   O diagnóstico é feito pelos relatos da mãe de que a criança faz muita força e chora para defecar; de que notou muco e/ou sangue na fralda ou roupas de baixo da criança; de que a mesma apresenta constipação ou diarreia grave; e de que notou a extrusão pelo ânus de algo que ela pode chamar de "reto", "intestino", "tumor" ou "via". O exame físico poderá demonstrar um orifício anal entreaberto, sinais de ânus úmido, com depósito de muco e resíduos fecais na pele perianal e na fralda ou sinais de sangramento. O toque retal poderá demonstrar hipotonia esfinctérica e redundância da parede retal, que poderá ou não estar edemaciada. A estimulação retal, seja pelo toque, seja com um supositório de glicerina, poderá evocar o reflexo da defecação, que, por sua vez, poderá revelar o prolapso.

   Deve-se fazer o diagnóstico diferencial, na criança, entre prolapso retal e prolapso de segmentos intestinais mais altos (intussuscepção). Na intussuscepção intestinal, ocorre comumente eliminação anal de secreção mucosa tinta de sangue, o sinal da geleia de morango. No prolapso secundário a uma intussuscepção ileocólica ou colocólica, normalmente existe um pólipo formando a cabeça de invaginação. Entre o canal anal e o intestino que apresenta prolapso existe um sulco que pode ser penetrado completamente pelo dedo examinador no toque retal. No prolapso total do reto, o dedo examinador não encontra este sulco entre o tecido que apresenta prolapso e o canal anal, simplesmente porque este está evertido juntamente com o reto.

   Pólipos juvenis e hemorroidas em crianças também devem ser diferençados do prolapso retal. Os pólipos juvenis são formações arredondadas, em geral pediculadas, que sangram com facilidade e apresentam prolapso. Neles, não ocorre eversão anal, existindo um sulco entre o pólipo exteriorizado e o canal anal, e o toque retal poderá perceber a existência da tumoração móvel dentro do reto. As hemorroidas, quando apresentam prolapso, localizam-se num ou mais quadrantes anais, não sendo circunferenciais, e são recobertas por mucosa, que apresenta uma tonalidade violácea ao exame.

   Uma retossigmoidoscopia sempre deve ser feita para confirmar o diagnóstico do prolapso e afastar a presença de lesões concomitantes.

   O exame parasitológico de fezes deve ser realizado para afastar infecções intestinais maciças por enteroparasitas (tricuríase, amebíase, giardíase).

Adultos

   O diagnóstico só pode ser feito pela constatação explícita do prolapso ao exame físico, ou por meio do emprego de semiologia armada.

   Em pacientes com história de prolapso retal manifesto, o mesmo poderá não ser detectado se o exame proctológico não for adequadamente realizado. Para tanto, muitas vezes é necessário colocar o paciente na posição de cócoras sobre a mesa de exames e pedir-lhe que se esforce para defecar, ou mesmo será necessário examiná-lo na instalação sanitária enquanto se esforça para defecar. Não é necessário comentar que o constrangimento envolvido nesta forma de examinar poderá inibir o paciente e impedir que o diagnóstico inconteste da afecção seja firmado.

  Quando observado, o tipo de prolapso que ocorre tem que ser definido. Quando o prolapso é parcial, as pregas mucosas expulsas apresentam sulcos radiais, compatíveis com as delimitações dos três principais grupos hemorroidários (situados às 3, 7 e 11 h); o orifício intestinal em geral é descentralizado, uma vez que os quadrantes anais anteriores acabam sempre sendo exteriorizados mais do que os outros; a massa tecidual exteriorizada possui menos do que 5 cm de extensão; a palpação bimanual do tecido expulso revelará que o mesmo só é composto da camada mucosa do reto; e o tônus esfinctérico ainda mantém-se variavelmente preservado (Figura 1). No prolapso total, as pregas evidentes são circulares, produzindo o aspecto de círculos concêntricos em torno do orifício intestinal; a massa tecidual expulsa possui mais do que 5 cm de extensão; a palpação bimanual do tecido expulso revela que o mesmo é composto de todas as camadas do reto; e a musculatura esfinctérica do canal anal encontra-se hipotônica (Figura 2).

   A retossigmoidoscopia é mandatória para afastar a presença de úlcera solitária do reto, de pólipos e de proctite cística profunda. É importante também para afastar lesões concomitantes insuspeitas.

   A defecorressonância atualmente constitui-se numa arma diagnóstica essencial em pacientes com queixas sugestivas de prolapso retal. Seus achados não só evidenciarão o prolapso (quando total), mesmo nos casos em que seja incompleto, como nortearão o tipo de correção cirúrgica a ser efetuada. Por exemplo, pacientes com um ângulo anorretal obtuso, com um canal anal encurtado e com queda excessiva do períneo em repouso, ou ao produzir a manobra de Valsalva, costumam manter a incontinência anal após a retopexia; pacientes que apresentam esvaziamento incompleto do reto e incoordenação da musculatura do assoalho pélvico costumam manter a dificuldade de esvaziamento do reto após a operação.

   A ecodefecografia, utilizando ultrassonogradia 3D com escaneamento automático, avalia alterações anatomofuncionais do assoalho pélvico, tais como retocele, sigmoidocele, enterocele, intussuscepção retorretal, anismus e prolapso mucoso retal. Compete com a defecorressonância, pois permite identificar morfologicamente as estruturas anatômicas envolvidas no mecanismo da evacuação, mas com custo inferior.

   Exames de Investigação Fisiológica

   Manometria Anal
   Pacientes com prolapso do reto e incontinência anal costumam apresentar diminuição da pressão anal de repouso e da pressão máxima de constrição esfinctérica. A medida das pressões anais pré-operatórias indicará quais os pacientes que permanecerão incontinentes após a retopexia.

   Teste da Infusão Salina
   Os exames de continência para a contenção de líquidos demonstram que os pacientes com prolapso do reto perdem involuntariamente líquidos após a injeção de volumes consideravelmente menores do que indivíduos sadios.

   Teste da Sensação e Complacência Retal
   Constitui-se da insuflação de um balão posicionado no reto em incrementos de 20 ml de ar. Serve para testar a integridade da inervação proprioceptiva do reto. A maioria dos pacientes com prolapso do reto reconhece adequadamente a insuflação do balão, mas a resposta motora do reto é anormal, denotando irritabilidade mucosa. Os volumes máximos tolerados e a complacência estão diminuídos em pacientes com a doença, uma vez que o balão insuflado adiciona volume a uma cavidade retal que já contém sua luz ocupada pelo reto invaginado e pequenos incrementos em volume, que normalmente não seriam notados, são percebidos por quem já tem o reto preenchido pelo produto de uma intussuscepção retorretal.

   Teste dos Reflexos Anais
   O reflexo inibitório retoanal e o reflexo anocutâneo estão comprometidos na maioria dos pacientes com prolapso do reto.

   Eletromiografia e Teste de Condução Nervosa
   Demonstram sinais de lesão do nervo pudendo.

   Estudos da Função Cólica
   O estudo do trânsito intestinal com radioisótopos ou com marcadores radiopacos indica que o trânsito cólico está marcadamente prolongado em pacientes constipados com prolapso do reto. Da mesma forma, indivíduos com constipação intestinal apresentam pressão de repouso do sigmoide consideravelmente mais baixa do que controles normais e não manifestam resposta à aplicação intrarretal de bisacodil. Nestes pacientes, a simples retopexia não resolverá a constipação, sendo eles candidatos à realização associada de uma colectomia segmentar.