V - Prolapso Retal

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Etiopatogenia

   Em crianças até os 3 anos de idade, de uma forma geral, o prolapso de mucosa é mais encontrado do que nos adultos porque nelas a mucosa retal é mais redundante e frouxa, por imaturidade dos seus elementos de fixação à musculatura subjacente.

   Cerca de 11 a 28 % das crianças portadoras de mucoviscidose cursam com prolapso do reto e em um terço delas o prolapso precede o diagnóstico da afecção.

   A desnutrição é frequentemente encontrada em crianças que apresentam prolapso do reto. Nelas, o prolapso é observado particularmente quando ocorre diarreia secundária a enteroparasitose (amebíase, giardíase, helmintíases). No nosso meio, o prolapso do reto é encontrado com frequência em crianças desnutridas com infestação maciça pelo Trichuris trichiura, que cursa com diarréia grave. Acredita-se que o prolapso que ocorre em desnutridos se deva ao suporte deficiente do reto pela gordura perirretal escassa. Da mesma forma, o prolapso encontrado em crianças infestadas com parasitas que causam diarreia ocorreria por perda da fixação da mucosa ou de toda a parede retal às estruturas subjacentes, por rompimento dos seus elementos de fixação, provocada (a perda) pelo esforço repetitivo para a defecação.

   Um fator também comumente associado à etiologia do prolapso do reto em crianças é a retificação da curvatura retal associada à frouxidão dos músculos levantadores e da fáscia endopélvica. Até os 3 anos de idade, a curvatura sacral não está conformada, sendo o sacro mais ou menos retilíneo. Como o reto está constitucionalmente aderido à fáscia pré-sacral, ele também possuirá o eixo de sua luz retificado. O eixo da luz retal, então, continuar-se-á em linha reta com o eixo do canal anal, uma vez que a musculatura levantadora, imaturamente desenvolvida, por meio de seu feixe puborretal, deixa de tracionar o canal anal para a frente, para formar o ângulo anorretal. Sendo assim, toda a força da prensa abdominal, em crianças desta faixa etária, será incidida diretamente sobre o orifício anal. Como as crianças com menos de 3 anos de idade possuem deficiência de fixação das paredes retais, o reto tenderá a apresentar intussuscepção para ser eliminado através do ânus. (Em crianças mais velhas, nos jovens e adultos a curvatura normal do sacro e a musculatura levantadora já se desenvolveram, de maneira que o eixo da luz retal forma um ângulo de cerca de 80º com o eixo da luz do canal anal. Qualquer elevação da pressão intra-abdominal transmitida sobre o reto, devido à angulação formada entre o reto e o canal anal, tenderá a jogar sua parede anterior contra a posterior, com isto ocluindo a abertura superior do canal anal.)

Adultos

   O prolapso de mucosa retal (prolapso parcial do reto) pode ser interno ou externo. O interno pode ser reconhecido por redundância da mucosa retal sentida ao toque retal, enquanto que no externo ocorre protrusão peranal de pregas mucosas redundantes do reto. Tal prolapso normalmente está associado a afecções que cursam com episódios de aumento desmedido da pressão intra-abdominal, como em casos graves de constipação ou diarreia, hipertrofia prostática benigna ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Também pode seguir-se na evolução de casos de hemorroidas internas de grande volume ou de pólipos situados no reto inferior. Pacientes submetidos a fistulotomias anais e pacientes que sofreram roturas perineais por traumatismo obstétrico também podem, ocasionalmente, apresentar prolapso parcial do reto.

   No prolapso total do reto, ou procidência, ocorre extrusão de todas as camadas do reto por meio do canal anal, que também se everte. A tendência atual é a de considerar o prolapso total do reto resultante de uma intussuscepção (invaginação circunferencial) do reto para o interior de sua própria luz. Achados oriundos de cinedefecografias (exames cinerradiográficos da defecação de contraste radiopaco previamente injetado na luz retal), ou, mais recentemente, de defecorressonâncias ou ecodefecografias, de pacientes com prolapso retal têm demonstrado a existência de intussuscepção retorretal com cabeça de invaginação situada 6 a 8 cm acima do rebordo anal. Tais estudos definem dois tipos básicos de intussuscepção retorretal: a completa, normalmente observada em pacientes com fraqueza do assoalho pélvico, e nos quais toda a parede anorretal everte-se através do canal anal, geralmente encontrada em mulheres multíparas idosas, com incontinênca fecal; e a incompleta, observada em pacientes que apresentam incoordenação motora da musculatura levantadora durante a defecação, na qual a intussuscepção é bloqueada pela parede muscular do assoalho pélvico, não se exteriorizando, constituindo uma síndrome que pode levar à formação da úlcera solitária do reto ou da proctite cística profunda, sendo normalmente encontrada em indivíduos mais jovens de ambos os sexos e continentes. Há exceções, no entanto, a esta divisão didática da intussuscepção retorretal. Há pacientes que apresentam prolapso completo do reto e resultados eletromiográficos normais da musculatura levantadora. Tais pacientes são em geral jovens do sexo masculino, algumas mulheres jovens continentes e a maioria das mulheres idosas nulíparas.

   Anomalias anatômicas encontradas em pacientes com prolapso do reto, e que outrora eram consideradas fatores causadores do prolapso, com a teoria da intussuscepção retorretal, passaram a ser consideradas como surgidas em decorrência dele. São elas: formação de um fundo-de-saco peritoneal anterior de implantação anormalmente baixa (por descida exagerada da reflexão peritoneal anterior), diástase da musculatura levantadora do ânus, estiramento e desnervação dos tubos musculares esfinctéricos, redundância retossigmóidea, retificação do reto com atenuação de suas estruturas de suporte sacrais e pélvicas, perda de suporte ao útero e à bexiga e descida perineal.

   A teoria da intussuscepção retorretal, todavia, falha ao não dar uma explicação aceitável aos casos observados, nos exames de imagem apropriados, de invaginação retorretal incompleta em pacientes assintomáticos.