I - Noções de Coloproctologia

Anatomia

   O intestino grosso inicia-se onde termina o íleo (na papila ileal) e estende-se até o ânus. Para a Coloproctologia, é dividido didaticamente em ceco (com seu apêndice), colo ascendente, ângulo hepático do colo (ou flexura hepática do colo), colo transverso, ângulo esplênico do colo (ou flexura esplênica do colo), colo descendente, colo sigmóide, reto e canal anal, sendo o ânus o orifício de abertura externa do canal anal. Possui de 120 a 200 cm de extensão e é mais largo no ceco, diminuindo progressivamente de calibre até o reto, onde novamente se dilata para ser uma vez mais estreitado pelo canal anal.

   As características que facilmente distinguem o intestino grosso do delgado são o seu maior calibre, seu aspecto sacular, a presença dos apêndices epiplóicos, a inserção nele do omento e a sua maior fixação parietal.

   O que mais chama a atenção na parede do intestino grosso é a concentração de sua camada muscular longitudinal em faixas de tecido esbranquiçado denominadas tênias. As tênias formam as haustrações do intestino grosso por serem mais curtas do que este. [Imagine o que acontece quando nós puxamos um dos fios que compõem um pedaço de tecido sintético (desses dos quais são feitas nossas roupas): o tecido subitamente torna-se pregueado simplesmente porque o fio puxado ficou mais curto (por ter sido esticado) do que os outros que compõem a malha tecidual... É exatamente isto que ocorre no intestino grosso: as haustrações são formadas pelo pregueamento causado no intestino grosso pelas tênias, que são mais curtas do que ele.] São três as tênias: a mesentérica e duas antimesentéricas, a anterior e a posterior. Elas provêm do local de inserção do apêndice cecal, que possui um revestimento completo circunferencial de musculatura lisa longitudinal. Seguir a tênia antimesentérica anterior até a sua origem é uma manobra que se pode utilizar para a identificação do apêndice. Entre as tênias, a parede do colo é deveras fina, o que explica a capacidade que tem de distender-se em casos de obstrução. As tênias cólicas unem-se ao alcançarem o reto, formando nele uma camada completa de revestimento muscular liso longitudinal, a exemplo do apêndice.

   Por outro lado, diferentemente do que ocorre com a musculatura longitudinal, mais externa, o intestino grosso é completamente envolvido, em toda a sua circunferência e em toda a sua extensão, por uma camada mais interna de musculatura circular.

   O colo é irrigado por ramos das artérias mesentérica superior e inferior. O colo direito (ceco, ascendente, ângulo hepático e dois terços proximais do transverso) é irrigado pelas artérias ileocecal, cólica direita e cólica média, enquanto que o colo esquerdo (terço distal do transverso, ângulo esplênico, descendente e sigmoide) é irrigado pelas artérias cólica esquerda e sigmóideas. As artérias cólicas adjacentes anastomosam-se umas às outras formando uma arcada arterial contínua que corre paralelamente à borda mesentérica do colo, da região ileocecal até a retossigmóidea. O vaso que forma esta arcada é denominado de artéria marginal do colo. As veias que drenam o colo recebem denominação idêntica às artérias cólicas, desembocando nas veias mesentéricas superior e inferior.

   O reto é irrigado pelo ramo terminal da artéria mesentérica inferior, a artéria retal superior, pela artéria retal média, ramo da artéria ilíaca interna, e pela artéria retal inferior, ramo da artéria pudenda interna. Tais artérias anastomosam-se entre si formando uma trama vascular que envolve completamente o reto em toda a sua circunferência. A artéria retal superior, na altura entre a segunda e a terceira vértebra sacrais, divide-se em dois ramos, um direito e outro esquerdo. Mais abaixo, o ramo direito subdivide-se em ramo anterior e outro posterior. As veias retais acompanham o trajeto das artérias homônimas e já foram anteriormente denominadas de veias hemorroidárias. Acha-se que é por causa da distribuição anatômica dos vasos retais superiores que existem três grupos hemorroidários principais: o esquerdo (3 h), o direito anterior (11 h) e o direito posterior (7 h).

   A drenagem linfática do colo se faz dos plexos linfáticos submucosos e subserosos, que se intercomunicam por meio de canais que atravessam a parede muscular do colo, para os linfonodos epicólicos, distribuídos ao longo da superfície do colo, sob a serosa e nos apêndices epiplóicos. A partir daí, a drenagem linfática do colo acompanha sua irrigação sangüínea. Os linfonodos epicólicos drenam para os linfonodos paracólicos, que se situam ao longo da artéria marginal em posição subperitoneal. Dos linfonodos paracólicos, a linfa flui para os linfonodos intermediários, situados ao longo dos vasos cólicos. Dos linfonodos intermediários, a drenagem linfática prossegue para os linfonodos principais, situados na origem das artérias mesentéricas. Deles, a drenagem deságua na cadeia linfática iliolombar para, por fim, esvaziar-se no ducto torácico. A drenagem linfática do reto também segue os vasos sanguíneos que suprem o órgão. Sendo assim, há três vias de drenagem linfática do reto: a superior, por meio de canais linfáticos e linfonodos que acompanham os vasos retais superiores, indo terminar nos linfonodos principais da cadeia aórtica; a lateral, por meio de canais linfáticos e linfonodos que acompanham os vasos retais médios, indo desembocar nos linfonodos ilíacos internos, na parede lateral da pelve; e a inferior, por meio de canais linfáticos e linfonodos que acompanham os vasos retais inferiores e seus ramos, atravessando os espaços para-retais, a pele perianal e eventualmente chegando aos linfonodos inguinais.

   O colo e o reto possuem inervação intrínseca e extrínseca. A inervação intrínseca é extensão daquela existente em todo o tubo digestivo. É formada por um plexo de células ganglionares e de fibras nervosas interganglionares existente entre a musculatura circular e a longitudinal do tubo digestivo, do esôfago ao reto (plexo de Auerbach). Um segundo plexo nervoso autônomo intrínseco é o encontrado na submucosa (Meissner), mais propriamente entre ela e a camada muscular circular do tubo digestivo. O plexo mioentérico de Auerbach possui função principalmente motora, enquanto que o submucoso de Meissner volta-se adicionalmente à regulação de secreções e de estímulos sensitivos (Figura 1). Cada plexo contém três tipos de neurônios: sensitivos, inter-neurônios e motores. Os neurônios motores são de dois tipos: excitatórios (cuja ativação leva a atividade contrátil) e inibitórios (sua ativação leva ao relaxamento muscular). Cada um deles utiliza um tipo diferente de neurotransmissor (Figura 2). A inervação extrínseca é feita pelo sistema nervoso autônomo, com seus componentes simpático e para-simpático. A inervação simpática do colo deriva do 11º e 12º nervos torácicos e dos 1º e 2º nervos lombares. Fibras destes nervos acompanham as artérias mesentéricas e seus ramos cólicos até terminarem na parede cólica. A inervação para-simpática do colo parece originar-se de fibras oriundas do vago posterior, que atuam sobre o colo direito, e de fibras originadas dos 2º, 3º e 4º nervos sacrais, que atuam sobre o colo esquerdo. No colo, o simpático exerce um efeito inibidor sobre a peristalse cólica e produção de secreções, mas estimula a contração dos esfíncteres situados na papila ileal e no reto. O para-simpático acelera a atividade motora e secretória do colo, estimulando a peristalse e abrindo o esfíncter retal.

   Uma noção importante em Coloproctologia é a diferença, para o cirurgião, entre canal anal anatômico e canal anal cirúrgico. O canal anal termina no orifício anal, ou ânus, que é revestido por pele completa (provida de fâneros). É precedido, em direção cranial, por um segmento revestido por pele modificada (desprovida de fâneros), que parte da linha pectínea (do latim pecten, pente, ou crista de galo), acima da qual o tecido encontrado é mucoso: mucosa retal. O canal anal anatômico inicia-se à altura da linha pectínea e termina no rebordo anal. O canal anal cirúrgico inicia-se à altura do anel anorretal (formado pela alça do músculo puborretal) e termina no rebordo anal. Uma série de afecções proctológicas acometem o canal anal acima da linha pectínea, estando anatomicamente situadas no reto, mas comportando-se como se pertencessem ao canal anal, estando dentro dos limites musculares deste. Da constatação deste fato deriva o conceito de canal anal cirúrgico. (Figura 3)